Что угрожает клиническому мышлению

Очевидно, что этот высоко профессиональный врачебный навык труден для освоения. Возникает искушение пойти по легкому пути. Очень часто приходится слышать от молодых, и не очень, врачей, не склонных обременять себя каждодневным интеллектуальным трудом у постели больного, ссылку на заключение рентгенолога или любого другого специалиста по высокотехнологичным методам диагностики, как на «истину в последней инстанции». Происходит некоторая фетишизация информации, добываемой различными современными «графиями» и «скопиями». Когда клинические данные «не сходятся» с результатами сложных методов исследования, то предпочтение всегда отдается последним. Не верить им не только нельзя, но и как бы даже «несовременно», можно прослыть ретроградом, отставшим от жизни.

Стоит ли повторять, что информация, добываемая современными высокотехнологичными методами исследования, это в принципе такая же диагностическая информация, как и получаемая с помощью анамнеза и пальпации с аускультацией. Что все вместе эти информации включаются в часто сложный интеллектуальный процесс, который представляет из себя клиническое мышление.

Новые диагностические технологии обогатили, нет, скорее отягчили клиническую медицину новыми клиническими формами. «Скопии» и «графии» дали жизнь «реактивному панкреатиту» (по данным УЗИ), «рефлюкс-эзофагиту» (по данным эзофагогастроскопии), «реактивному мезадениту» (по данным лапороскопии) и целому ряду других, ранее не известных состояний. Перечисление заняло бы много места. Теперь есть не только узкие специалисты, появились и «узкие болезни». Почему эти узкие болезни «отягчили», а не «обогатили» клиническую медицину? Нозологический принцип в клинической медицине начинается вытесняться синдромным. И «повинны» в этом не только новые визуальные методы исследования. Внесли свою лепту и биохимические технологии, генетические методики. «Узкие» болезни требуют и «узкого» лечения. Болезнь имеет этиологию и патогенез. Синдром чаще всего имеет выделенный автором, его описавшим, некоторый комплекс симптомов. Лечение грозит стать не этиологическим и патогенетическим, а симптоматическим. Порой это так и происходит. Вот пример.Дисбактериоз – «узкая» болезнь, сугубо лабораторный диагноз. И предлагаемое сейчас его лечение представляет собой типичный пример «узкого» лечения, которое так обоснованно критиковал на страницах МГ профессор Маянский. А симптоматическое лечение, как основной способ излечения от болезни, и клиническое мышление - «две вещи несовместные», они антиподы.

Лавинообразная реклама лекарств, безрецептурный отпуск их населению, самолечение больных и вынужденное согласие на таковое со стороны врача – тоже, отнюдь, не благоприятствуют формированию у последнего клинического мышления. Больному стало легче от таблетки, купленной в ларьке по дороге на работу, и хорошо. А что, если она была принята не по назначению, что, если в результате болезнь оказалась загнанной вглубь, и своевременная ее диагностика оказалась отодвинутая на «потом»? Хорошо, если у врача найдется время обо всем этом подумать.

Еще более реальная угроза клиническому мышлению – это «разорванность диагностического и лечебного процесса. Он должен быть единым от начал до конца, совершаемым одним врачем – пусть с помощью консультантов, специалистов по аппаратной диагностике, но непременно одним – лечащим врачем. Он один «за все (что происходит с больным) в ответе».

Сейчас в эпоху реформирования отечественного здравоохранения, реструктуризации его, бума со «стационарозамещающими» технологиями единый процесс врачевания разрывается на отдельные этапы, на которых больной каждый раз попадает в руки другого врача. Совсем недавно МГ писала, как о передовом опыте, когда диагноз ставится на амбулаторном этапе и подготовка к операции происходит там же. Затем больной попадает на операционный стол к хирургу, а после операции его «доводит» другой, то есть уже третий врач, в другом отделении. Получается вполне по Аркадию Райкину. Помните – один пришивает пуговицы, другой рукава, а третий вшивает карманы? А спросить за качество костюма не с кого. «Хорошо устроились, ребята!» – восклицает герой интермедии. Оправдывается эта «разорванность» процесса врачевания соображениями экономии, выходом из положения в эпоху недофинансирования. И для большей убедительности делается ссылка на то, что так делается там, на передовом Западе.

Вот это, в самом деле, реальная угроза классическому методу ведения больного, единственно в условиях которого и возможно клиническое мышление.

Что ждет его, это клиническое мышление, которое в свое время делало врачей мыслителями, философами, писателями, теперь, в «эпоху перемен», «технологизации» единого диагностического и лечебного процесса?

Может быть, ее «спасет» семейный врач или врач общей практики? Может быть, минет, переживем мы ее, «эпоху перемен», и все вернется на «круги своя»? А, может, и не нужно оно вообще, изжило себя, это – клиническое мышление, нет ему место в современной медицине?

Профессор Рудольф АРТАМОНОВ

по ходу только это и спасет

Это сообщение отредактировал O3EPO - 3.03.2009 - 11:13

Очень актуальный и наболевший вопрос в последнее время.Особенно то,что касается определения клинического мышления(есть -ли оно,нужно-ли оно сейчас?),современных технологий,узкие болезни("синдромальные") и разорванность диагностического и лечебного процесса.
У самого нет однозначной и выработанной позиции,многое освещается правильно,но есть и спорные моменты.
Хотелось бы услышать ваши соображения по этим вопросам уважаемые коллеги.
Ps:если тема интересует

O3EPO
Так и знал,что это слово притянет к себе все внимание

medbrat
вообще по теме, автор говорит об исчезающем клиническом мышлении, при этом не дает его понятия. Тема действительно сложная, но я так не считаю. Доп. методы исследования позволяют раньше ставить диагноз, появляются в классификации более ранние стадии заболевания, а не только начальная, компенсация, декомпенсация. Клиническое мышление это свойство доктора и не важно, как он ведет больного, на протяжении всей жизни, на до- или госпитальном этапе. А феномен "симптоматического" лечения, как говорит автор, вовсе не от отсутствия мышления, и не от свободной продажи лекарственных средств, а от незнания этиологии заболевания/ незнания доктора лекарственных средств/ нежелания работать с больным, потому что зачастую такое лечение длительное, и кажущееся пациенту неэффективным.
Это можно назвать медицинской ленью, а не отсутствием клинического мышления. Сейчас например уже никто не обращает внимания на диагноз: хр. гастрит например, я очень часто слышу: " Да он у всех." Типа если у всех, то лечить его не надо. Или лечат его омепразолом и трихополом, а как же этиология? Где выявление H. pylori? Где схемы принятые на маастрихтском консенсусе?? Это встречается очень редко. А об этом пишут, просто многим лень открыть книгу и прочитать. Вот откуда идет отсутствие клинического мышления, от нежелания его иметь, а вовсе не от "разорванного" ведения больного и свободной продажи лекарств. Хотя последнее тоже не айс.

O3EPO
С многим согласен.
А как вообще возможно дать четкое определение клиническому мышлению.Мне кажется нереально.

Кстати,много раз сталкивался с ситуацией при выявлении данного возбудителя,обьяснить целесообразность приема 2х,а то и 3х антибактериальных препаратов конкретному пациенту просто невозможно.Могут сказать,что вы бестолковый врач,только травите и не можете вылечить банальный гастрит,ну или примерно так...

Это сообщение отредактировал medbrat - 3.03.2009 - 11:38

Клиническое мышление - это, как мне кажется, способность врача сопоставив данные жалоб, анамнеза, результатов осмотра, поставить диагноз, который в дальнейшем пдтверждается дополнительными, в том числе и современными методами обследования.
В свою бытность преподавателя на клинической кафедре я старалась заложить в студентов-лечебников основы клинического мышления. Надо сказать, что в этом аспекте посиндромный анализ помогает, поскольку из конкретных синдромов складывается в конечном итоге заболевание.
Что касается этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии - это вопрос не клинического мышления, а вопрос развития медицинского знания о конкретном заболевании на данный момент. Ведь до сих пор неизвестны причины, а, значит, и не существует этиотропной терапии для многих заболеваний.

А уровень клинического мышления конкретного врача - это вопрос сугубо его профессионализма.

yarclean

Прекрасное определение.
Только не хватает(как мне кажется) еще одного звена,наверное ключевого-опыт или стаж работы.Склонен думать,что очень сложно научить студента клиническому мышлению без его(индивидуальной) практики и участия его,как полноценного врача,в конкретных клинситуациях.Вообще к началу врачебной деятельности все подходят примерно с одинаковым уровнем клинического мышления(близкого к 0) и дальше идет его формирование,в зависимости от работы,так сказать путем проб и ошибок.

Очень интересная тема. В своё время мне пришлось столкнуться со случаем, когда в пылу споров по поводу диагноза конкурирующих кланов внутри медицинского сообщества весомым аргументом была фраза "но УЗИ не показало". Хотя клиническая картина была ясна и так, но, видимо, не всем. Поэтому, клинический опыт, перекрывающий по своей специфичности массу других методов обследования, может привести к желаемому результату наиболее коротким путём. Однако не во всех клинических областях он применим в должной мере, и не для всех заболеваний (дифф-диагнозов). Врачей с большим "числом часов налёта" всё меньше, наиболее явным трендом является обладание небольшим клиническим опытом, но удачно "проданным" на рынке медуслуг. В тяжёлые темы желающих ходить всё меньше и меньше, но уж если ходить, то только за "не скажу что". Социальные аспекты политики в отношении бюджетников общеизвестны.
Заключение: тренд будет расти, результаты лечения будут ухудшаться в прямой зависимости от ухода "бронтозавров" с арены медпомощи.

Здесь отвечу так: всеобщее одурение населения привело к тому, что специалисты обучаемые, способные накапливать и совершенствовать свой опыт работают, увы, не в медицине.

SovestVrachebnaya
Мысль супер.А можно пару примеров "тяжелых тем" для сверстки позиций?

не считаю, что опыт - составляющая клинического мышления. Опыт - это опыт, а клин. мышление - это как раз составляющая опыта, в зависимости от того, какое оно, таким будет и опыт.

Тяжёлая тема:
1. Альтернатива такая: можно научиться очень хорошо оперировать эндоскопически при кисте яичника, бесплодии, но быть совершенно неготовым к решению вопросов с тяжёлым эндометритом, акушерских кровотечениях, послеоперационным гин. осложнениям.
2.Можно владеть методами эндохолецистэктомии, а вылечить тяжёлую спаечную КН или панкреонекроз, или травму - быть не в состоянии.
3.Можно назначать таблетки "от сердца", удачно заговаривать бабушкам зубы, но ничего не понимать в сложных нарушениях ритма, пороках сердца.
4.Можно прекрасно оперировать водянку яичка и консультитровать в кабинетах платного приёма, при этом мало понимать в опухолях почки, тяжёлых пиелонефритах, камнях мочеточника.
Ни в коем случае, не подвергаю сомнению профессиональные навыки тех, кто посчитает мои альтернативы обидными. Вы тоже профессионалы, но.... несколько дрегого рода.

SovestVrachebnaya
Срасибо.Надо обдумать.

O3EPO
Тогда полагаю,что фундамент клинического мышления-полученные знания и способность их применения.
Но в этом случае может произойти следущее:
Когда мы скажем, что у данного врача клиническое мышление отсутствует? Вероятно, тогда когда врач действует по раз и навсегда усвоенному шаблону. Если у больного повышена температура, кашель и хрипы в легких, то такой врач всегда сделает однозначное заключение, что у больного пневмония. Если пневмония, то он всегда назначит антибиотик, а к нему еще димедрол (или любой другой «противоаллергический» препарат) и еще противогрибковое средство. Если вы спросите, почему он так думает и действует, то он ответит, что так написано в учебниках и монографиях. И будет прав. Так написано. Или что его так учили в институте. И тоже будет прав. Мы так учим в институте.

И эта информация запоминается легко. Потому что на зачетах, на экзаменах на вопрос о клинике пневмонии и ее лечении он даст ответ: – при пневмонии бывает подъем температуры, кашель и хрипы в легких, что лечат ее антибиотиками, а чтобы не было аллергической реакции и осложнений, вызванных грибами, надо одновременно назначать димедрол и противогрибковые препараты. И такой ответ будет признан правильным.

Далее вчерашний выпускник становится врачем и пускается в «свободное плаванье». Хорошо, если рядом окажется думающий опытный врач. К тому же еще способный передать свой опыт и навыки этого самого клинического мышления. А молодой эскулап захочет этот опыт перенять.
Может такое быть при отсутсвии опыта?
Автор цитаты тотже.
Ps:не согласен с назначением антибиотиков вместе с противогрибковыми препаратами,комбинация нерациональная с точки зрения клинической фармакологии.Но это так,лирическое отступление