 |
Ярпортал: форум Ярославля  |
 Совместные покупки Объявления  Поиск  Все вопросы: yaroslavl@bk.ru
|
| Здравствуйте, Гость ( Вход·Регистрация ) | Сделать Yarportal.Ru стартовой страницей |
|
| Страницы: (12) [1] 2 3 ... Последняя » ( Перейти к первому непрочитанному сообщению ) |    |
| medbrat |
Дата 20.02.2010 - 15:14
|
|
Начнем с Германии:
 Зарплаты врачей снизились наполовину Зарплаты специалистов по рекламе, программистов, зубных техников и протезистов, например, понизились более чем на 30 процентов. Наиболее сильно упали заработные платы у врачей. Как отмечает агентство DAPD, причиной того, что оплата работы медиков с 1990 года снизилась наполовину, послужила реформа системы здравоохранения и низкий уровень зарплат молодых специалистов. Тем не менее эта профессия продолжает оставаться в числе наиболее хорошо оплачиваемых (в 2008 году средний заработок немецкого врача составлял 6 400 евро в месяц). Это сообщение отредактировал medbrat - 21.02.2010 - 14:41 |
|
 
|
| medbrat |
Дата 20.02.2010 - 15:16
|
|
В Германии резкий дефицит врачей. Требуются хирурги, терапевты, психиатры
18.02.2010 В 2009 году немецким клиникам не хватило около пяти тысяч врачей, сообщает "Лента.ру" со ссылкой на Немецкий союз медицинских учреждений (DKG). В первую очередь речь идет о терапевтах, хирургах и психиатрах. Нехватка персонала в 2009 году достигла своего пика и ощущается в 80 процентах немецких больниц. По сравнению с 2008 годом число незанятых врачебных мест в клиниках увеличилось на 1000 человек или 25 процентов. Отмечается, что в 2006 году клиникам недоставало всего 1300 врачей Главной причиной нехватки врачебного персонала представители DKG называют слабый приток молодых специалистов. Хотя ежегодно немецкие вузы выпускают около 9000 дипломированных врачей, все больше выпускников стараются устроиться туда, где им не приходится лечить пациентов. Молодые врачи предпочитают работать в научно-исследовательских медицинских центрах, на предприятиях, в различных медицинских объединениях, а также в СМИ. В 2009 году каждая четвертая клиника заявила о финансовых убытках, несмотря на то, что правительство выделило на медицину дополнительно 3 миллиарда евро. О том, готовы ли немецкие клиники трудоустраивать иностранных специалистов на работу в Германии в сообщении не говориться. |
|
|
|
| medbrat |
Дата 20.02.2010 - 15:20
|
|
предистория
В Германии отменены все плановые операции и процедуры, помощь пациентам оказывается только в экстренных случаях: в стране началась бессрочная забастовка врачей. По данным профсоюза врачей Marburger Bund, работу прекратили медики в университетских клиниках Фрейбурга, Гейдельберга, Мюнхена, Вюрцбурга, Эссена, Бонна, Майнца и Галле. Поэтапно забастовка распространилась на остальные города страны. Врачи требуют повысить зарплату на 30 процентов, а также упорядочить время работы и порядок оплаты сверхурочных. "На самом деле врачи хотят вернуть себе то, чего уже их лишили", - объясняет Франк-Ульрих Монтгомери, председатель врачебного профсоюза Marburger Bund. В последние годы, по его словам, работникам университетских клиник приходится работать все дольше и зарабатывать при этом все меньше. В частности, рядовые врачи больше не получают рождественскую премию, а сверхурочные оплачиваются либо частично, либо не оплачиваются вообще. Еще несколько лет назад молодые врачи не возражали против регулярных 24, а то и 36-часовых смен. После нескольких лет работы в подобном режиме они набирались достаточно опыта, чтобы открыть частную практику. Это означало самостоятельность и высокие доходы. Однако сегодня из-за понижения тарифов на услуги доходы частников значительно сократились. Кроме того, все больше времени врачам приходится тратить на "бумажную" работу. В результате профессия врача начала терять свою привлекательность. По окончании университета новоиспеченные эскулапы предпочитают оседать в "околомедицинских" структурах, таких как страховые компании и фармацевтические концерны. Растет и число немецких медиков, эмигрирующих в Великобританию, США и Скандинавские страны. Дефицит врачей уже ощущается во многих регионах Германии, в первую очередь - в сельской местности и на территории бывшей ГДР. Другая сторона - администрация университетских клиник - считает требования врачей явно завышенными. Председатель объединения немецких больниц Рудольф Кёстерс указал на то, что доходы медиков в Германии все же намного выше, чем у большинства других дипломированных специалистов. А один день забастовки обходится каждой клинике в триста, а то и пятьсот тысяч евро - деньги, не полученные от больничных касс за неоказанные медицинские услуги. Министр здравоохранения ФРГ Улла Шмидт также считает невыполнимыми требования врачей об увеличении зарплат на тридцать процентов. Компромиссное предложение земельных властей повысить зарплату врачам клиник на пятнадцать процентов профсоюз отверг, поскольку оно же предусматривало и официальное увеличение продолжительности рабочей недели с тридцати восьми с половиной до сорока двух часов. Однако врачи не сдаются. При этом не забывают о своем долге, но весьма своеобразно - во время митингов меряют давление прохожим - совершенно безвозмездно. Опубликовано в РГ (Федеральный выпуск) N4026 от 24 марта 2006 г. |
|
|
|
| Straus |
Дата 20.02.2010 - 15:21
|
|
Где бы не работать, лишь бы не лечебной деятельностью заниматься. Неужели и там тоже.  |
||
|
|
| medbrat |
Дата 20.02.2010 - 15:22
|
|
Врач в Германии - Полезная информация
В Германии это выглядит так: 6 лет начинающий врач учится, из них последний год он проводит в клинике в статусе PJ (Praktisches Jahr). После этого врач работает в клинике в статусе AIP (Arzt im Praktikum) 2 года. Потом врач может (если хочет) начинать обучение на врача специалиста (Facharzt). "Обучение на врача - специалиста" означает, что врач работает, во-первых, уже по избранной специальности, во-вторых, в клинике, которая имеет право на обучение врачей-специалистов. Этот процесс длится минимум 4 года (если шеф не скотина, и активно помогает "наработать" нужный каталог то это реально, но чаще всего это все-таки выливается в 6 лет). Для каждой специальности существует "обязательный каталог", который нужно набрать. В зависимости от специальности туда входят определенные операции, ультразвуковые и другие обследования и многое другое. Некоторые вещи (редко) компенсируют друг друга. Например, известно, что врачу могут "простить" ту или иную очень большую обязательную операцию недостающую в каталоге, если всех остальных операций в каталоге раза в 2-3 больше нормы... После того, как человек отработал эти "минимум 4 года", он может подать заявление на сдачу экзамена на врача-специалиста. Ему дают 2 месяца отпуска для того, чтобы подготовиться к экзамену, говорят примерно, что нужно будет "отвечать", и назначают день сдачи экзамена. Экзамен сдается в "сенате по здравоохранению", в присутствии комиссии из 3 человек (Обычно какие-нибудь практикующие в этой области "главврачи") и стоит 400 марок. На экзамене не пытаются никого "заваливать", но если не подготовиться к этому экзамену по-человечески - вполне реально его "завалить". Если экзамен заваливается, врачу предлагают поработать еще минимум 2 года, и потом за очередные 400 марок попытать свое счастье еще раз. После того, как врач сдал экзамен на врача-специалиста, его зарплата увеличивается вдвое (где бы он не работал), он получает право открыть свой собственный врачебный кабинет... ну и для него открывается возможность работать на многих местах или должностях, которые доступны только врачу-специалисту. Во многих клиниках врачей "готовят в специалисты" только при условии, что они за это время защитят кандидатскую диссертацию (Особенно этим славится знаменитая "Шарите") Что же касается врачей, приехавших из других стран... Человек имеет право работать врачом в Германии только, если он имеет "Berufserlaubnis" (разрешение на работу врачом в Германии). Эта "Berufserlaubnis" без разговоров выдается человеку, если он имеет диплом об окончании мединститута, и статус репатрианта, контингентного беженца, признанный статус политического беженца или немецкое гражданство. Либо этот человек должен быть женат (замужем) за немецким гражданином, и иметь бессрочную визу в паспорте. И это ВСЕ! Немецкий "медицинский сенат" не признает больше никаких статусов, и никаких исключений из правил. Никакие "воссоeдиненные семьи", ограниченные во времени визы или "особые обстоятельства" они знать не хотят. Если вы не имеете один из вышеупомянутых статусов, у вас даже не примут документы на рассмотрение. Опыт показал, что здесь не помогают ни протекции, ни даже письма и походы к председателям еврейских общин или бюргермайстерам..... Если же вы имеете подходящий статус, то вам выдадут (как обычно) большой список бумаг, которые нужно будет собрать в одну папку и подать на рассмотрение. В эту папку входят переведенные и нотариально заверенные дипломы, трудовые книжки, ВСЕ справки о практиках, курсах, специализациях, сданных экзаменах и.т.д. связанных с вашей профессией. После подачи документов вас попросят подождать от 6 до 8 месяцев, после чего вам выдадут это самое разрешение, с которым можно начинать искать работу. Обычно врачи первым делом сдают все эти бумаги в сенат, а потом используют 6-8 месяцев ожидания для того, чтобы учить язык. Как известно, грузчиком в это время никого в Германии работать не заставляют.Все, кто имеет подходящий статус, получают "социал", на который можно спокойно прожить и год и больше. Поэтому рекомендуется записываться на все курсы подряд в "Гете-институт", и ходить на занятия каждый день... Когда вы начнете искать работу, вас будут просить приложить к документам диплом "немецкий для иностранцев", сданный в этом самом "Гете-институте" желательно с неплохой оценкой. Так что языкового курса вам все равно не миновать. Пройденная в России и странах СНГ интернатура приравнивается к немецким двум годам AIP. Если вы хотите обучаться на врача-специалиста по специальности, по которой работали в России, то вам признают два года отработанных "дома" за один год "обучения на специалиста". При этом возможны вариации. Например, годы, отработанные в хирургии признаются для обучения на врача-уролога.... Если вы работали врачом 20, 30, 40, 50 лет, это не избавит вас от необходимости сдавать экзамен на врача-специалиста. Открывать свой собственный врачебный кабинет может ТОЛЬКО немецкий гражданин. Это связано с правилами, по которым работают больничные кассы. Больничные кассы сотрудничают только с врачами, которые являются членами Немецкого Сообщества Врачей (Deutsche Аrzte-Vereinigung), а в это сообщество принимают только немецких граждан. В Германии признаются полученные в других странах академические степени и специализации и "повышения квалификации", пройденные в клиниках и мединститутах. Почти всегда НЕ признаются специализации и курсы, пройденные в "кооперативах" и частных фирмах. Для того, чтобы вам признали проделанные в вашей стране операции и обследования, нужно иметь "каталог", написанный на фирменном бланке клиники, с подписью заведующего отделением и с печатью клиники. (Оригинал, и нотариально заверенный перевод). Очень полезно иметь "рекомендацию" от вашего шефа, где он (желательно) описывает вас как хорошего человека.Тоже с подписью и со всеми делами. Нотариально заверенные переводы можно за пол-дня сделать в Германии, но это стоит 3 марки за строчку, так что считайте сами, где это сделать выгоднее. Ну и - грустное замечание "на последок". Не знаю, почему так сложились обычаи в Германии, но почему-то в немецких клиниках принято очень гордиться своей типично-немецкой красиво организованной рутиной. Это то, что не имеет отношения к "хорошим" или "плохим" врачам, этому можно научиться только в немецкой клинике, проработав там годика два. И каждого, кто не владеет этой рутиной, немецкие врачи глубоко презирают (и охотно это демонстрируют). Надо сказать, что врачам из России еще достается "меньше всех". Особенно сильно в клиниках "штыркают" индусов, арабов и других "элиэнов". Но это, в общем, просто печальный факт - приготовьтесь, что первые два года работы в немецкой клинике вам будут объяснять, что вы - ни на что негодный оболтус.... Особенно тяжело это переносят врачи, у которых за спиной долгие годы работы, и которых гоняют сопляки, только потому, что они лучше знают общепринятые "правила поведения". Есть и хорошая новость. Если вы все-таки преодолеете этот барьер, и начнете играть "по их правилам" - этот кошмар обычно резко прекращается года через полтора-два, и отношение резко поворачивается на 180 градусов. Русских врачей, которые научились все делать "по-немецки" в клиниках очень любят, и если врач все делает по правилам, никто уже не придирается к ужасному "словянскому акценту", или другим мелочам. Более того, в принципе в клиниках очень любят русскоязычных врачей. Потому что за каждым русскоязычным врачом ходит своя "стайка" русскоязычных пациентов... Ну и так далее... |
|
|
|
| medbrat |
Дата 20.02.2010 - 15:23
|
|
|
Straus
Ну дак там тоже люди  |
||
|
|
| medbrat |
Дата 20.02.2010 - 15:28
|
|
краткий экскурс для будущих пациентов
[/b]О системе здравоохранения Германии[b] Всем приезжающим в Германию иностранным пациентам, а также тем, кто планирует приехать обследоваться или лечиться, интересно, каким образом функционирует немецкое здравоохранение, почему оно является «бесплатным» для жителей и граждан Германии. В Германии страховая медицина. Все те, кто легально проживает на территории Германии, обязаны иметь медицинскую страховку. В Германии существуют многочисленные страховые компании, которые предоставляют населению два основных вида медицинской страховки – обязательную и приватную (добровольную). Страховки различаются тарифами, взносами, объемами оплачиваемых страховой компанией услуг, дополнительными услугами (в том числе – особый комфорт в виде одноместной палаты в больнице и т. д.). Объем покрытия предоставленных конкретному пациенту медицинских услуг для любой из страховок может быть от нуля евро (если пациент за медицинской помощью в этом календарном году не обращался) и до многих сотен тысяч евро (например, если пациент заболел онкологическим заболеванием, перенес многочисленные оперативные вмешательства, дорогое медикаментозное лечение, санаторную реабилитацию и т. д.). Приватную страховку (взносы) оплачивает сам застрахованный, если он предприниматель, чиновник, владелец фирмы или человек свободной профессии – художник, адвокат, актер, фермер и т. д. Обязательным медицинским страхованием застрахованы нанятые работники, независимо от того, это топ-менеджер крупного концерна или официант в кафе. Взносы в обязательное медицинское страхование работника платятся ежемесячно пополам работодателем и работником из своей зарплаты. Безработных, инвалидов или малоимущих стрaх@ет государство. Застрахованные обязательным медицинским страхованием могут добровольно заключить дополнительную приватную медицинскую страховку на некоторые дополнительные медицинские услуги, не входящие в тарифы обязательного страхования. Обязательное и приватное страхование оплачивают пациенту всё необходимое ему по жизненным показаниям лечение и реабилитацию, включая выписанные врачом медикаменты для длительного приёма (например, препараты от гипертонии, инсулин, антибиотики, сердечные средства и т. д.), костыли, предметы ухода, стенты, протезы и т. п. Не оплачивают только некоторые варианты протезирования зубов (если они не признаны жизненно необходимыми для пациента, например, дорогие зубные имплантаты вместо общепринятых протезов), косметологические процедуры, эстетическую пластическую хирургию. Поэтому можно смело говорить о том, что лечение в Германии для её жителей стоит этим жителям только взносов в страховые кассы. Идя к врачу или ложась в больницу, пациент должен иметь с собой только карточку застрахованного (полис), то есть никаких денег за операцию аорто-коронарного шунтирования, удаления желчного пузыря или зуба, протезирования тазобедренного сустава или клапана сердца, химиотерапию и облучение при раке и т. д. ему платить не надо. Благодаря всеохватывающей страховой медицине, все пациенты в немецких клиниках получают одинаково качественную медицинскую помощь, независимо от титулов и социального положения. В Германии, в отличие от большинства других стран мира, нет больниц для «бедных» и «богатых». В самой больнице условия пребывания пациента могут быть различными в зависимости от его страховки. Например, приватно застрахованный пациент может находиться один в большой двухместной палате, а застрахованный обязательным страхованием пациент будет в 2 местной палате. Приватные пациенты могут рассчитывать в случае необходимости плановой госпитализации на немедленное помещение в клинику, в отличие от других пациентов, которым иногда нужно какое-то время ждать, пока место освободится. Естественно, это не относится к скоропомощным случаям, когда госпитализация любого пациента проводится мгновенно. Приватные пациенты могут выбирать себе клинику для лечения в любом регионе Германии, в качестве лечащего врача – только профессора, иметь отдельный медицинский пост, такого пациента ежедневно будет навещать главный врач клиники и справляться о состоянии его здоровья, и т. д. Но качество и объём лечения одинаковы для всех пациентов – всех лечат или оперируют только те врачи, которые компетентны и квалифицированы в данной сфере и руководствуются общепринятыми в Германии стандартами и правилами. Существенное отличие клиник Германии от больниц СНГ состоит еще и в том, что пациенту, когда он находится в клинике, независимо от вида его страховки, ничего, кроме букета цветов, передавать или приносить не нужно. В любой клинике все пациенты обеспечиваются качественным полноценным питанием (завтрак, обед, полдник, ужин), соответствующим предписанной врачом диете согласно профилю заболевания. Персонал приносит горячую еду прямо на индивидуальный столик у кровати пациента, а потом забирает использованную посуду. Минеральная вода, кофе и чай в течение всего дня в неограниченном количестве предоставляются пациенту. Во всех палатах есть телевизор. У каждого пациента удобная функциональная кровать. Постель каждый день поправляется персоналом, белье сменяется по мере надобности. В клиниках есть библиотеки (хотя книги на русском языке есть не везде). У кровати каждого пациента есть собственный телефон (исходящие междугородные звонки оплачивает пациент), по которому он может звонить родственникам и знакомым, а они – пациенту (пользоваться мобильными телефонами в клиниках не разрешено). Каждой палате принадлежит собственная функционально оборудованная ванная комната с туалетом. В клиниках царят чистота и порядок. Весь уход за пациентом выполняет персонал. Все лекарства выдаются пациенту утром на целый день в порционной коробочке. То есть родственникам пациента не нужно приносить с собой бинты, лекарства, туалетную бумагу, простыни или еду. И, наконец, самое существенное. В Германии не только не принято, но и категорически запрещено законом принимать подарки от пациентов в любой форме всем сотрудникам лечебных учреждений – от руководителя до лечащего врача и медперсонала. Клиники Германии существенно отличаются от многих больниц СНГ еще и тем, что в них «не гоняются за пациентом». Зарплата сотрудников достойная, выплачивается регулярно, все они получают твердую ставку, не зависящую от количества пациентов. Поэтому, если врачи клиники считают, что пациент с данным конкретным заболеванием не соответствует профилю их работы, они связываются со своими коллегами и «передают» им этого пациента. В нашей практике было много подобных случаев. Например, врожденные пороки сердца оперируют во многих клиниках Германии. Мы определили нашего пациента в университетскую клинику Бонна. После обследования врачи пришли к выводу, что случай такого порока сердца у взрослого человека неординарный, и, хотя они не раз успешно выполняли подобные вмешательства, врачи обратились за консультацией в клинку во Франкфурте-на-Майне, где работает тот профессор, который является пионером подобных операций в Германии. Профессор согласился взять этого пациента, было немедленно предоставлено место для госпитализации, профессор лично провел операцию. В Германии постоянно проводятся статистические наблюдения по географии и количеству заболеваний того или иного профиля. Клиники расположены на территории Германии пропорционально проживающему населению и потребностям в том или ином виде лечения. Например, катетерные лаборатории, в которых проводятся коронарография и сопутствующие вмешательства, расположены равномерно по всей Германии из расчета 1 катетерная лаборатория на 40 000 населения. А, к примеру, отделений, где проводятся уникальные операции при определенных опухолях лицевой части черепа, встречающихся, примерно, один раз на сто тысяч случаев, только две-три на всю Германию. И их полностью хватает на все подобные случаи. Такие операции, в принципе, могут быть осуществлены в любой нейрохирургической клинике, но пациентов отправляют именно туда, где больше практического опыта именно при такой патологии, налажены методики выхаживания, полностью разработан комплекс дальнейшей реабилитации. В Германии запрещена реклама медицинских услуг. Ни одна из клиник не может официально заявить в прессе или Интернете о том, что она «лучшая», или «единственная», или «со стопроцентными результатами». Если законом той или иной клинике дано разрешение, например, на трансплантацию сердца, значит врачи в ней имеют соответствующую квалификацию, имеют опыт проведения подобных операций, а клиника обладает всем необходимым оборудованием и приборами для этих операций. Разумеется, есть клиники, где определенные методы лечения были впервые разработаны или внедрены, где конкретные вмешательства проводятся каждый день. Есть клиники-новостройки, есть клиники, которым уже более 100 лет, есть маленькие клиники, а есть гигантские клиники на территорях медицинских университетов. Естественно, что университетская клиника в Эссене или Гёттингене обладает более всеобъемлющим спектром услуг и возможностями, чем частная клиника в Баден-Бадене. Но, еще раз подчеркиваем, в какой бы клинике Германии не лечился пациент, везде ему будет оказана качественная медицинская помощь, полностью соответствующая мировым стандартам здравоохранения. |
|
|
|
| medbrat |
Дата 20.02.2010 - 16:27
|
|
занимательные цифры
Данные старые,но динамику вполне отражают,новые постараемся найти. |
|
|
|
| Дормидонт |
Дата 20.02.2010 - 16:34
|
|
Это сообщение отредактировал Дормидонт - 21.02.2010 - 14:21 |
|
|
|
| medbrat |
Дата 21.02.2010 - 11:56
|
|
здравоохранение Германии в цифрах
Стационарное лечение: число больничных коек в 2.166 клиниках: около 531.300 (кроме того, около 1.000 санаториев) вылеченных случаев в больницах: 16,8 млн средняя продолжительность пребывания в больницах: 8,7 дней врачебный персонал в клиниках: 117.681 персонал по уходу в клиниках: 688.307 всего занято в больницах: 0,8 млн чел. общий оборот больниц: около 60 млрд. евро в год Амбулаторное лечение: число практикующих домашних врачей и врачей-специалистов: 116.000 согласно Федеральному объединению медицинских касс число неврачебного персонала в амбулаторной сфере: 203.000 (из них 90.000 работают на неполную ставку) число аптек: 21.968 число занятых в аптеках: около 145.000 Это сообщение отредактировал medbrat - 21.02.2010 - 11:56 |
|
|
|
| medbrat |
Дата 21.02.2010 - 12:59
|
|
Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах
Майкл Тэннер Этим летом самой интересной, но почти не замеченной в России дискуссией в американской публичной политике стало обсуждение предложенного Бараком Обамой проекта реформы здравоохранения. Этот проект призван решить существующие в американской медицине проблемы при помощи, по сути, национализации медицинского страхования в США, сейчас базирующегося на системе частных медицинских страховых фондов. Эффективность этих предложений помогает оценить сравнительный анализ устройства систем медицинского обслуживания в различных развитых странах, где многие из принципов предлагаемой Обамой реформы уже реализованы. Введение В своем фильме «Здравозахоронение» (SiCKO) Майкл Мур рассказывает о проблемах американской медицины и предлагает ввести в этой сфере государственную систему, построенную по принципу «единого плательщика»[1]. Мур сравнивает американскую систему здравоохранения с канадской, британской и французской и делает выводы в пользу последних. Экономист и обозреватель New York Times Пол Кругман также считает, что здравоохранение во Франции, Британии и Канаде организовано лучше, чем в США[2]. А организация «Врачи за государственную программу здравоохранения» отмечает: Америка — «единственная из промышленно развитых стран, где медицинская помощь населению не находится под управлением государства»[3]. Эти и другие критики американской системы здравоохранения отмечают: в странах, где эта система поставлена на государственные рельсы, расходы на медицинскую помощь (в пересчете на среднедушевой ВВП) намного ниже, чем в США, а качество предоставляемых услуг по некоторым параметрам выше. Они утверждают: приняв на вооружение такую модель, Соединенные Штаты смогут решить многие из проблем, с которыми сегодня сталкивается их здравоохранение. Кругман, в частности, подчеркивает: «Очевидный способ повышения эффективности американской системы здравоохранения — сделать ее более похожей на аналогичные системы других развитых стран»[4]. Несомненно, США тратят на здравоохранение гораздо больше всех других стран — как в пересчете на долю ВВП, так и на душу населения. Как видно из рисунка 1, в США расходы на эти цели составляют сегодня почти 16% ВВП — это на 6,1% больше, чем средний показатель по другим индустриально развитым странам[5]. Совокупные затраты на здравоохранение растут в нашей стране быстрее, чем объем ВВП, и сегодня составляют более 1,8 триллиона долларов — на жилье, питание, национальную оборону или автомобили американцы тратят меньше[6]. Рисунок 1. Совокупные расходы на здравоохранение, % от ВВП Источник: OECD Health Data 2007: Statistics and Indicators for 30 Countries. Paris: OECD, 2007 (данные за 2004 год). Однако из-за характера распределения этих затрат они все более тяжелым бременем ложатся на плечи потребителей и корпораций. В целом годовая медицинская страховка на одно лицо сегодня обходится в 4479 долларов, а на семью — в 12106 долларов. Взносы на медицинское страхование повысились в 2007 году на 6% с небольшим — т.е. они росли быстрее, чем средняя зарплата[8]. Качество услуг здравоохранения в разных странах Ученые неоднократно предпринимали попытки сравнительного анализа систем здравоохранения в разных странах. По результатам большинства таких работ Соединенные Штаты выглядят неважно, значительно отставая в рейтингах от других индустриально развитых стран. Это дает критикам нашей системы здравоохранения повод утверждать, что по сравнению с гражданами других государств американцы платят за медицинские услуги больше, а получают за свои деньги меньше. Тем не менее подобные рейтинги следует воспринимать скептически — по нескольким причинам. Во-первых, многие их создатели выбирают те сферы, где результаты исследования могут подтвердить уже сделанные ими выводы, или те направления, что наиболее важны согласно их собственным убеждениям. Так, в «Здравозахоронении» фигурирует ссылка на исследование Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенное в 2000 году: по его результатам американская система медицинской помощи населению заняла 37-е место в мире, «слегка опережая Словению» (см. табл. 1)[18]. Таблица 1. Рейтинг систем здравоохранения по версии ВОЗ Источник: The World Health Report 2000. Geneva: WHO, 2000. Типы систем здравоохранения Общенациональное или всеобщее здравоохранение — понятие весьма расплывчатое, и на практике оно реализуется различными способами. Система здравоохранения в каждой стране — это продукт ее уникальных характеристик, истории, политического процесса, и национального характера народа; многие из этих систем в настоящее время переживают масштабные реформы. Система единого плательщика В рамках системы здравоохранения, построенной по принципу «единого плательщика», медицинские услуги, оказываемые всем гражданам, финансирует государство. Оно собирает налоги, руководит оказанием медицинской помощи, и напрямую ее оплачивает. По сути речь идет о замене частного страхования полностью огосударствленной системой. Как правило правительство разрабатывает общий бюджет на нужды здравоохранения, решая, какую часть ресурсов страны следует выделять на эти цели, а также устанавливает цены или объемы компенсации тем, кто оказывает медицинские услуги. В некоторых случаях медики являются государственными служащими, получающими зарплату. В других они остаются независимыми и получают компенсацию в зависимости от объема оказанных услуг и проведенных лечебных мероприятий. В рамках самого жесткого варианта системы единого плательщика частное медицинское страхование и иные способы «добровольного выхода за рамки» государственной медицины запрещены. Именно такому варианту отдают предпочтение Майкл Мур, Пол Кругман, Деннис Куcинич, организация «Врачи за государственную программу здравоохранения» и иже с ними. Медицинское страхование по месту работы В странах, где существует подобная система, государство требует от работодателей обеспечивать своих работников медицинской страховкой, зачастую через получастные «больничные кассы». Эти страховые фонды могут действовать в рамках одного или нескольких секторов экономики, при этом размер взносов и выплат устанавливается государством. Зачастую такие взносы представляют собой просто разновидность налога на зарплату и выплачиваются напрямую в соответствующий фонд. Медицинские учреждения остаются независимыми, а объемы получаемого ими вознаграждения за услуги устанавливаются в результате переговоров с фондами, порой в индивидуальном порядке, а порой в общенациональном масштабе. Образцом такой системы долгое время являлось германское здравоохранение. Управляемая конкуренция В рамках системы управляемой конкуренции оказание медицинских услуг остается в частных руках, но этот рынок носит «искусственный» характер, находясь под жестким контролем и регулированием государства[42]. В большинстве случаев государство предписывает гражданам в обязательном порядке приобретать медицинскую страховку, что, впрочем, часто сочетается с обязанностью работодателей страховать своих служащих. Индивиды могут выбирать страховую организацию в рамках регулируемого рынка, а также провайдера медицинских услуг. Хотя стандартный страховой «пакет» устанавливается государством, страховым компаниям разрешено конкурировать друг с другом по ценам, уровням долевого участия потребителя в оплате услуг и дополнительному покрытию. В наиболее чистом виде система всеобщего страхования, основанная на управляемой конкуренции, действует в Швейцарии, хотя недавно на аналогичную основу было переведено и здравоохранение в Нидерландах. Клинтоновский план преобразования системы здравоохранения, разработанный в 1993 году, медицинская реформа 2006 года в Массачусетсе и большинство предложений в этой области, озвучиваемых сегодня кандидатами от Демократической партии, представляют собой вариации на тему «управляемой конкуренции»[43]. В рамках этих общих категорий наблюдаются существенные различия. В некоторых странах, например, Франции и Японии, долевое участие потребителей в финансировании здравоохранения довольно значительно — таким образом там пытаются избежать излишних обращений за медицинской помощью и чрезмерного роста затрат на эти нужды. В других государствах суммы, которые потребитель обязан выложить из собственного кармана, резко ограничиваются. Кое-где гражданам разрешено свободно выбирать медицинские учреждения, в других государствах эти возможности сильно урезаются. В каких-то странах широко распространено приобретение альтернативных или дополнительных полисов у частных страховщиков, а где-то частное страхование запрещено или развито крайне слабо. Распределение ресурсов и расстановка приоритетов также сильно варьируются. В Японии, например, огромные средства вкладываются в новые технологии, но компенсация за хирургические операции ограничена, а Францию отличает необычайно высокий уровень рецептурного отпуска лекарств. Практические результаты также существенно различаются. В Канаде, Великобритании, Норвегии и Испании медицинские услуги строго нормируются, или пациентам приходится долгое время ждать очереди на лечение, а Франции и Швейцарии удается в целом избегать таких очередей. В то же время Франция, Италия и Германия испытывают трудности из-за роста затрат на здравоохранение, ложащихся тяжелым бременем на государственный бюджет, а в Канаде и Великобритании с обузданием этих расходов справляются успешнее. Ну а в некоторых странах, например Греции, всеобщее медицинское страхование существует только на бумаге. Учитывая все вышеизложенное, приступим теперь к описанию систем здравоохранения по странам. полный текст статьи: |
|
|
|
| medbrat |
Дата 21.02.2010 - 13:13
|
|
основные модели здравоохранения,выборочно
Франция  Некоторые из наиболее знающих сторонников государственной системы здравоохранения именно Францию считают страной, где она доказала свою эффективность. Джонатан Кон из New Republic отмечает: «Пожалуй, Францию можно считать образцом того, чего можно достичь в рамках системы всеобщего медицинского страхования»[44]. А Эзра Кляйн из American Prospect называет французскую медицину «максимальным приближением к образцу из всех существующих систем»[45]. По результатам большинства сравнительных исследований французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге ВОЗ она занимает 1-е место[46]. Хотя французская система здравоохранения уже в недалеком будущем ляжет тяжелым бременем на государственный бюджет, она действительно обеспечивает всеобщее медицинское страхование — по крайней мере в определенном объеме, и позволяет избегать многих проблем из тех, с которыми сталкивается государственная медицина в других странах. Однако это достигается во многом за счет «рыночного» подхода, в том числе разделения издержек с потребителем. Что же касается других аспектов этой системы, то они, судя по всему, отражают французские традиции и политическую специфику, и из-за этого ее трудно было бы внедрить на американской «почве». Во Франции базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов, в основном привязанных к месту работы. Формально эти фонды являются частными компаниями, но на деле они жестко регулируются и контролируются государством. Уровни страховых взносов (финансируемых прежде всего за счет налога на зарплату), выплат и компенсаций провайдерам медицинских услуг определяются правительством. В этом смысле французские фонды напоминают коммунальные предприятия у нас в стране. Крупнейший из таких фондов — он называется «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны, т.е. большинство работников за пределами аграрного сектора и членов их семей. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых «особых» профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Эти крупные страховые структуры по региональному принципу подразделяются на фонды меньшего масштаба. В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). Крупнейшим источником ее финансирования является налог на зарплату. Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшается до 3,95%. Таким образом, большинство работающих французов фактически платит за медицинское страхование 18,8% дохода. Наконец, специальными налогами облагаются доходы табачных, винно-водочных и фармацевтических компаний[47]. В теории все эти целевые поступления должны обеспечивать финансирование системы в полном объеме. На деле же их не хватает, чтобы компенсировать все затраты в рамках этой программы. Национальное управление здравоохранения ежегодно составляет общий бюджет системы здравоохранения в масштабе страны, но фактические расходы неизменно превышают эти ориентировки[48]. В 2006 году дефицит бюджета французской системы здравоохранения составил 10,3 миллиарда евро. На самом деле этот показатель не так уж плох, ведь в предыдущем году дефицит был еще больше — 11,6 миллиардов евро[49]. Здравоохранение — крупнейшая по объему из статей расходов, не позволяющих сбалансировать государственный бюджет в целом — его дефицит вырос до 49,6 миллиардов евро, или 2,5% ВВП, что ставит под угрозу соответствие Франции финансовым критериям Маастрихтского соглашения для стран, входящих в зону евро[50]. Не исключено, впрочем, что это — лишь вершина айсберга. По прогнозам некоторых государственных ведомств, дефицит только одного бюджета системы здравоохранения может превысить 29 миллиардов евро к 2010 году, и достичь 66 миллиардов к 2020-му[51]. В целом, страховые фонды обеспечивают покрытие стационарного и амбулаторного лечения, услуг врачей общей практики и специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и помощь на дому. В большинстве случаев услуги, на которые распространяется страховое покрытие, конкретно перечисляются в нормативных актах. Тем не менее, наличие некоторых «косвенных» льгот порой приводит к конфликтам по вопросу о том, какие услуги полностью страхуются, а какие — частично[52]. По большинству предоставляемых услуг предусматривается значительное долевое участие застрахованного потребителя — от 10 до 40% от их стоимости. В результате примерно 13% от объема медицинских услуг французы оплачивают из собственного кармана (примерно столько же, сколько и американцы)[53]. Более того, поскольку многие виды медицинской помощи не покрываются страхованием, а ряд наиболее качественных провайдеров медицинских услуг отказывается работать по ставкам, навязываемым страховыми фондами, более 92% жителей Франции приобретают дополнительные страховые полисы у частных структур[54]. На деле частное страхование сегодня составляет во Франции примерно 12,7 % всех расходов на медицинскую помощь; по этому показателю среди промышленно развитых стран она уступает лишь Бельгии (15,2%) и Соединенным Штатам (35%)[55]. В связи с сочетанием платежей из кармана потребителя и страхования на долю негосударственных источников приходится примерно 20% совокупных расходов на медицинскую помощь — в два с лишним раза меньше, чем в США, но больше, чем в большинстве стран, где существует государственная система здравоохранения[56]. Рынок частного страхования во Франции по многим параметрам меньше подвергается регулированию, чем в США. К примеру, если в Америке в 20 штатах действует стандартная система страховых взносов, или их объем ограничивается, то во Франции взносы в системе частного медицинского страхования носят в основном дифференцированный характер. Там не существует норм регулирования, определяющих, какие льготы должны быть включены в страховое покрытие, или обязательного «гарантированного выпуска»; существовавшие ранее условия страхового договора могут в дальнейшем из него исключаться. Единственное серьезное ограничение относится к «гарантированной возобновляемости» полиса после двух лет страхового покрытия[57]. В настоящее время различные формы медицинских страховок предоставляют в стране более 118 частных страховщиков[58]. Как правило во Франции пациент сам вносит плату за лечение, а затем получает компенсацию от государственного фонда и/или частного страховщика. Размер компенсации, за вычетом долевого участия застрахованного, основан на тарифах, согласованных провайдерами медицинских услуг и национальными фондами страхования. Эти тарифы формируются аналогично нашим «клинико-статистическим группам». Но если тарифы компенсаций устанавливаются государством, то суммы, начисляемые врачами за услуги, не регулируются. Французская система позволяет провайдерам предъявлять счета в объеме, превышающем базовые тарифы, и до 30% врачей так и делают[59]. В некоторых районах страны, в том числе в Париже, доля врачей, чьи гонорары превышают базовые тарифы, достигает 80%[60]. В целом, однако, конкуренция не позволяет большинству медиков чрезмерно завышать свои расценки по сравнению с установленным уровнем; кроме того, врачи, работающие в больницах, в отличие от частнопрактикующих, имеют меньше возможностей для выхода за пределы согласованных тарифов. Власти также устанавливают размеры компенсаций как для государственных, так и для частных больниц, которым чаще всего не разрешается увеличивать расценки по сравнению с согласованными тарифами. Но, хотя гонорары за услуги и ограничиваются, частные больницы (они называются «клиниками») — на их долю приходится 37% всех койкомест для краткосрочного пребывания пациентов и 50% койкомест в хирургических отделениях — сами контролируют свои бюджеты, в то время как государственные больницы действуют в рамках общих годовых бюджетов, разрабатываемых Министерством здравоохранения. Технологии, которые Национальный совет по здравоохранению относит к категории «обеспечивающих недостаточный уровень медицинских услуг», запрещены к приобретению государственными больницами, а их использование в клиниках не подлежит компенсации из средств национальных страховых фондов[61]. Тем не менее, отказываясь компенсировать применение этих технологий, французское государство признает: исключение продукта, «обеспечивающего недостаточный уровень услуг», из покрываемого страховкой списка не означает, что он неэффективен для лечения определенных заболеваний. Речь идет о том, что правительство предпочитает расходовать деньги на компенсацию за применение других средств, по его мнению более полезных с учетом коллективных интересов[62]. В целом медицинские услуги во Франции отличаются высоким качеством, однако там есть свои «проблемные направления». До самых недавних пор у французов в принципе не было проблем с быстрым доступом к выбранному ими терапевту. Сегодня, однако, все более серьезную проблему представляют «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, пока им не поставят тот диагноз, который они предпочитают. Это явление, несомненно, повышает затратность системы здравоохранения[63]. Государство отреагировало на это увеличением долевого участия потребителей в оплате услуг, а также попытками ограничить компенсации врачам. Значительная часть бремени по обузданию роста затрат в рамках французской системы, судя по всему, перекладывается на плечи медиков. Врач во Франции зарабатывает в среднем всего 40 000 евро (55 000 долларов) в год. Для сравнения, в США средний заработок врача общей практики составляет 146 000, а специалиста — 271 000 долларов в год. Подобную ситуацию нельзя однозначно воспринимать как негативную (понятия о том, какой «должна» быть зарплата врача, не существует), и к тому же низкие заработки французских докторов отчасти компенсируются следующими льготами: во-первых, обучение в медицинских вузах во Франции оплачивается государством, так что, в отличие от американских коллег, начинающие врачи не обременены долгами, и, во-вторых, французская правовая система резко ограничивает подачу коллективных исков, что значительно сокращает расходы медиков на страхование на случай врачебной ошибки[64]. Французские власти также пытаются ограничивать общее количество практикующих врачей, устанавливая жесткие квоты для приема на второй курс медицинских вузов[65]. Однако французские врачи все сильнее оказывают противодействие попыткам ограничить их вознаграждение в рамках системы медицинского страхования — недавно они провели несколько забастовок и акций протеста[66]. Поскольку бюджетные проблемы в стране усиливаются, разрастание подобных конфликтов весьма вероятно. Куда важнее, впрочем, другое: в последнее время государство начало ограничивать доступ к врачам. В исследовании, проведенном в 2004 году Высшим советом по развитию медицинского страхования, ставился вопрос о «легитимности абсолютной свободы, которой обладают медики-профессионалы в плане основания собственной практики»[67]. Затем, в 2005 году, правительство ввело в действие систему «скоординированных маршрутов получения медицинских услуг». В рамках этой системы — ее механизм сильно напоминает наше «регулируемое медобслуживание» — пациенту рекомендуется выбрать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Цель здесь состоит в том, чтобы «привязать» потребителя к выбранному им терапевту и превратить последнего в «привратника», который будет ограничивать доступ пациента к специалистам, различным обследованиям и некоторым особенно сложным и «продвинутым» медицинским процедурам[68]. Пока что новая система скорее «мягко подталкивает» людей в определенном направлении, а не носит обязательного характера. Если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся — примерно так же, как это происходит с теми американцами, что «выходят из системы». Но если расходы на здравоохранение будут и дальше увеличиваться, новая система может быть расширена и ужесточена. Более насущный характер носит другая проблема: общий бюджет и ограничение тарифов за медицинские услуги, в рамках которых действуют больницы, приводят к хроническому недофинансированию основных фондов, чьим результатом становится дефицит передовых медицинских технологий и недоступность наиболее «продвинутых» видов услуг. Так, аппаратов для магнитно-резонансной томографии в пересчете на миллион жителей в Соединенных Штатах насчитывается в восемь раз больше, чем во Франции, а аппаратов для компьютерной томографии — в четыре раза больше[69]. Отчасти в этом проявляется больший акцент на технологии, характерный для американской медицины, но в результате некоторым французским пациентам приходится ждать возможности, когда они смогут получить необходимую им помощь. Кроме того, в стране наблюдается сильный диспаритет в географическом распределении ресурсов здравоохранения: в одних регионах медицинские услуги доступнее, чем в других[71]. Таким образом, хотя в целом французская система позволяет избежать «листов ожидания» на медобслуживание, характерных для других стран с государственным здравоохранением, для некоторых специализированных видов лечения и доступа к определенным технологиям очереди, пусть и в ограниченном масштабе, все же существуют. В некоторых случаях больницы, опасаясь перерасходовать выделенный им бюджет, ради экономии направляют пациентов в другие медицинские учреждения. Наконец, государство старается ограничить отпуск медикаментов по рецептам. Французы традиционно принимают необычайно много лекарств. В этой стране терапевт в среднем выписывает за год рецептов на сумму в 260 000 евро[72]. Однако Национальный совет здравоохранения приступил к «чистке» формуляра лекарств, за которые выплачивается страховая компенсация[73]. Многие французы-пациенты в ответ переключаются на прием аналогичных по действию препаратов, оставшихся в списке, но некоторые в итоге могут остаться без нужного им лекарства. Например, по результатам одного исследования выяснилось, что почти 90% астматиков во Франции не получают лекарств, способных улучшить их состояние[74]. Существует также мнение, что государственное регулирование и бюрократизм лишают французскую систему гибкости, не позволяют ей быстро реагировать на изменившиеся обстоятельства. Так, некомпетентность управленцев и неспособность системы справляться с чрезвычайными ситуациями, как считают некоторые, стали одной из причин гибели 15 000 престарелых граждан летом 2003 года, когда в Европе установилась аномально высокая температура, а также дефицита койкомест в ходе эпидемии гриппа и бронхита в 2004 году[75]. Последние новшества, конечно, не равнозначны введению нормирования медицинских услуг, однако 62% французских граждан уже утверждают, что «ощутили на себе» последствия этих ограничений[76]. Кроме того, более половины французов считают период ожидания между постановкой диагноза и началом лечения неприемлемо долгим[77]. Валентин Петканчин, научный сотрудник Экономического института им. Молинари (Institut Economique Molinari), предупреждает: Франция может «оказаться среди тех стран — к их числу относятся, в частности, Великобритания и Канада, где нормирование медицинских услуг и наличие очередей на медицинскую помощь вызывает серьезные вопросы относительно доступности лечения для тех, кто в нем нуждается»[78]. Некоторые профессионалы-медики во Франции также отмечают, что период ожидания перед началом лечения постепенно увеличивается[79]. Воздействие всех этих мер по сдерживанию роста расходов отчасти смягчается тем, что во Франции пациент может обеспечить себе медицинскую помощь в частном порядке, вне рамок системы. Скажем, если нужное ему лекарство исключено из списка, он может его купить, если готов потратить на это собственные деньги. То же самое касается и доступа к медицинским технологиям. Наконец, пациент вправе проигнорировать «скоординированный маршрут» и немедленно получить нужную ему помощь, пусть и за более высокую цену. Кроме того, распространению новых медицинских технологий и видов услуг способствуют дополнительные средства, получаемые за счет выплат частных страховщиков. Повышая совокупный объем капитала, который можно использовать для подобных инвестиций, эти платежи позволяют преодолевать рамки ограничений, установленных государственной системой, и обеспечивать увеличение количества койкомест, а также технического оборудования в рамках системы. Финансовые вливания через частное страхование, возможно, также способствуют увеличению количества врачей и повышению качества их подготовки[80]. В сущности избежать широкого применения нормирования французскому здравоохранению удается потому, что, в отличие от «чистых» систем единого плательщика, оно использует рыночные механизмы. Даже ОЭСР отмечает, что «доля населения, приобретающего медицинские страховки у частных структур», и уровень долевого участия потребителей в расходах на медицинские услуги являются главными факторами, влияющими на продолжительность ожидания в очередях: «Очереди на плановые операции как правило существуют в тех странах, где государственное медицинское страхование (при нулевом или низком долевом участии пациентов) сочетается с ограничениями «предложения» хирургических услуг. Государственное медицинское страхование снимает финансовые барьеры для пациентов, что по идее должно обеспечивать высокий потенциальный спрос на подобные услуги. Однако ограничения... не позволяют предложению прийти в соответствие с этим спросом. При таких условиях неценовое нормирование в виде «листов ожидания» заменяет ценовое нормирование в качестве фактора, обеспечивающего равновесие спроса и предложения»[81]. Эзра Кляйн, давая высокую оценку французской системе здравоохранения, подчеркивает: «[Способность Франции сдерживать рост затрат на медицину] отчасти обусловлена тем, что французская система здравоохранения нашла инновационный способ решения одной из самых сложных проблем, не дающих покоя экспертам, занимающихся выработкой политики в этой сфере: речь идет о явлении экономического порядка под названием «моральный риск». Моральным риском называют склонность людей чрезмерно потребл@ть товары и услуги, обеспечивающие им более высокую выгоду без соответствующего повышения издержек. В переводе на нормальный английский это означает: люди едят больше за «шведским столом», поскольку там можно бесплатно положить себе добавку, и чаще обращаются за медицинскими услугами, поскольку оплачивают их авансом в виде страховых взносов, а не по факту. Очевидное решение заключается в том, чтобы переносить большую долю расходов из взносов в долевое участие или страховые вычеты, тем самым повышая уровень осознания потребителями реальных затрат на каждую «единицу» медпомощи, которую они приобретают»[82]. В то же время следует отметить, что возможности воспользоваться частным страхованием имеются не у всех. Чаще всего таким образом «избегают» государственной системы зажиточные граждане, что фактически приводит к образованию двух уровней медицинской помощи. Результатом становится диспаритет в результатах лечебных мероприятий, связанный с уровнем доходов пациентов[83]. Хотя подобная ситуация, несомненно, наблюдается также в США и других странах, и никакой беды в том, что богатые могут платить больше за более качественное лечение, нет, она показывает, что заявленная цель — обеспечить всем гражданам абсолютно равный доступ к медицинским услугам — в основном остается недостижимой даже в рамках управляемой государством системы здравоохранения. Результаты одного опроса, проведенного в 2004 году, показывают: французы больше, чем граждане всех других стран Европы, удовлетворены своей системой здравоохранения. Отчасти это обусловлено тем, что гибридный характер этой системы позволяет избежать ряда самых серьезных проблем, характерных для других моделей государственного здравоохранения. Отчасти, однако, причина состоит и в особенностях французского национального характера. Так, две трети опрошенных выразили мнение, что качество получаемой медицинской помощи не так важно, как всеобщий и равный доступ к этой помощи[84]. Это означает, что французский опыт скорее всего трудно было бы внедрить в Соединенных Штатах — ведь для американцев характерна куда менее эгалитарная этика. Впрочем, хотя французы и удовлетворены нынешним состоянием своей системы здравоохранения, ее будущее вызывает у них озабоченность. В частности, они признают необходимость более жесткого контроля над затратами в этой сфере. В результате возникает обычное противоречие, связанное с услугами, оказываемыми государством: большинство людей не хочет платить за них больше (либо за счет повышения налогов, либо напрямую из своего кармана), и одновременно граждане обеспокоены тем, что мероприятия по сдерживанию затрат могут в будущем привести к ухудшению качества услуг. Относительно характера реформы французского здравоохранения в обществе нет единого мнения. Тем не менее, 65% взрослых граждан убеждены, что реформа «насущно необходима», а еще 20% считают ее «желательной»[85]. Более того, в стране нарастает неудовлетворенность французским «социальным государством» — важным элементом которого является система здравоохранения — и уровнем налогообложения, необходимым для его финансирования[86]. Недавнее избрание президентом Франции Николя Саркози многие рассматривают как одно из проявлений подобного настроя[87]. И действительно, новое правительство одной из своих приоритетных задач считает сокращение затрат на здравоохранение[88]. Итак, подведем итоги: несомненно, французская модель здравоохранения работает лучше, чем большинство других государственных систем в этой сфере. Несмотря на наличие определенных проблем, Франции в целом удается избежать нормирования медицинских услуг, характерного для других таких систем. Однако серьезную угрозу для этой программы представляет рост затрат; в будущем он может вынудить государство ввести нормирование в сфере здравоохранения. Эффективность французской системы отчасти связана с теми ее чертами, к которым Майкл Мур и другие сторонники государственной медицины относятся наиболее негативно применительно к американскому здравоохранению. Во Франции достаточно велико долевое участие пациентов в оплате медицинской помощи, что позволяет избегать избыточного пользования медицинскими услугами; немалую роль в стране играет в основном нерегулируемый рынок частного медицинского страхования, заполняющий пробелы в плане предложения. Кроме того, потребителям разрешено доплачивать из своего кармана за более качественные или дополнительные услуги, в результате чего система приобретает двухуровневый характер. Очевидно, что эта картина не соответствует наиболее распространенным представлениям о том, каким должно быть государственное здравоохранение. Это сообщение отредактировал medbrat - 21.02.2010 - 13:16 |
|
|
|
| medbrat |
Дата 21.02.2010 - 13:33
|
|
Испания
 В Испании государственная система здравоохранения крайне децентрализована: основные функции по оказанию медицинских услуг населению делегированы властям 17 регионов страны. Испанская конституция гарантирует всем гражданам «право» на медицинское обслуживание, в том числе равный доступ к профилактическим, лечебным и реабилитационным услугам, однако ответственность за реализацию всеобщего медицинского страхования передана региональным властям. Правда, степень и темпы мероприятий по перераспределению этих полномочий отличается неравномерностью, и некоторые регионы получили максимальную самостоятельность в данной сфере лишь недавно[111]. Медицинское страхование в Испании охватывает почти все население — по оценкам, до 98,7% граждан. Страховка покрывает первичное медицинское обслуживание, в том числе терапевтическое и педиатрическое, хирургическое вмешательство — как в стационаре, так и амбулаторное, чрезвычайную и неотложную помощь, лечение длительных заболеваний, а также рецептурный отпуск лекарств (хотя для некоторых медикаментов предусматривается долевое участие потребителей). На многие услуги, связанные с лечением психических заболеваний, особенно амбулаторные, а также косметическую хирургию, страхование не распространяется[112]. Центральные власти предоставляют каждому региону общий грант. Целевое использование этих средств не прописывается: региональные власти сами решают, на что их расходовать. Размер гранта определяется в основном исходя из численности населения региона, а также с определенным учетом иных факторов, например, демографической ситуации. В дополнение к федеральным трансфертам регионы могут использовать на медицинские нужды и собственные средства. Неудивительно, таким образом, что объем расходов на здравоохранение в различных регионах варьируется. Эта разница, а также отличия в приоритетах, обусловливают и значительные несовпадения в доступности медицинских ресурсов. Так, в Каталонии количество койкомест на 1000 жителей составляет 4,5, а в Валенсии — всего 2,8[113]. В Испании пациент не обладает правом выбирать себе врачей — будь то терапевтов или специалистов. Вместо этого его прикрепляют к одному из терапевтов, работающих по месту жительства гражданина. Если возникает необходимость в специализированных медицинских услугах, терапевт направляет пациента к одному из врачей, входящих в определенный список. В отличие от участников американской схемы «регулируемого медобслуживания», «добровольно выйти из системы» испанцы не могут, если они не застраховались у частной фирмы (см. ниже). В результате возник один интересный феномен: чтобы сменить врача или найти специализированные медучреждения, где нет длинных очередей, больные в Испании меняют место жительства. Длительность этих очередей в разных регионах варьируется, но проблема «листов ожидания» повсеместно носит серьезный характер. В среднем испанцам приходится ждать приема у специалиста 65 дней, а в некоторых регионах – и гораздо дольше. На Канарских островах, к примеру, этот срок составляет 140 дней. Но даже в континентальной части страны, в Галисии, пациенту приходится ждать осмотра специалистом 81 день. По некоторым врачебным специальностям общенациональные средние показатели тоже хуже: так, обследования у гинеколога нужно ждать 71 день, а у невропатолога — 81 день[114]. Ожидание по некоторым видам медицинской помощи также затягивается надолго. Так, время нахождения на «листе ожидания» на простатотомию составляет в среднем 62 дня, а на операцию по замещению тазобедренного сустава — 123 дня[115]. Некоторые медицинские услуги, которые американцы воспринимают как должное, в Испании практически недоступны. Так, реабилитация, уход за выздоравливающими или смертельно больными в этой стране как правило перекладываются на плечи родственников. В Испании очень мало государственных домов для престарелых, хосписов и санаториев для выздоравливающих[116]. Как и в большинстве других стран с государственной системой здравоохранения, распространенность очередей и проблемы с качеством услуг все чаще вынуждают людей прибегать к альтернативному варианту — частному медицинскому страхованию. В настоящее время до 12% испанцев имеют частные страховые полисы (таким образом, они застрахованы дважды, поскольку отказаться от государственного страхования гражданин не может)[117]. В крупных городах, например, Мадриде, количество людей, застрахованных в частных структурах, достигает 25% жителей. В целом, выплаты по частным медицинским страховкам составляют до 21% совокупных расходов на здравоохранение[118]. Чаще, однако, испанцы платят за услуги частных медучреждений непосредственно «из кармана». Сумма таких прямых платежей составляет в Испании почти 24% совокупных расходов на медицинские услуги — этот показатель выше, чем во всех европейских странах, кроме Греции и Швейцарии, и чем в Соединенных Штатах тоже[119]. Таким образом, и в этой стране сформировалась двухуровневая система, в рамках которой зажиточные граждане «покупают» себе «право выхода» из государственной системы, а бедняки вынуждены довольствоваться услугами более низкого качества[120]. В Испании также отмечается дефицит современных медицинских технологий. Приборов для магнитно-резонансной томографии на миллион населения в стране насчитывается на две трети меньше, чем в США; по компьютерным томографам отставание лишь немногим меньше, и по количеству цистоскопов Испания тоже уступает Соединенным Штатам[121]. В этой сфере ситуация также сильно различается в зависимости от региона. В Сеуте и Мелилье, например, вообще нет ни одного магнитно-резонансного томографа[122]. Подобные региональные различия приобретают важное значение, ведь испанцы, пытающиеся отправиться на лечение в другие регионы, сталкиваются с серьезными бюрократическими барьерами. Все врачи, работающие в больницах, и до 75% других медиков считаются «наполовину государственными служащими» и получают жалование, а не гонорары в зависимости от предоставленных услуг. Размер этой зарплаты зависит от количества лет медицинской практики и определенных профессиональных степеней; она повышается каждый год для всех сразу, независимо от уровня профессионализма или отзывов пациентов[123]. В результате по количеству врачей и медсестер на душу населения Испания уступает большинству европейских стран и США. Особенно острый характер носит нехватка терапевтов[124]. Тем не менее испанцы в целом довольны своей системой здравоохранения. Почти 60% населения оценивают ее позитивно: это второй по величине уровень поддержки в Европе (первое место занимает Франция)[125]. Соответственно, реформа здравоохранения для среднестатистического испанца не относится к самым насущным вопросам. Один наблюдатель отметил в этой связи: в ходе недавней предвыборной кампании в стране «проблемы здравоохранения выделялись разве что своим отсутствием среди тем серьезных дискуссий»[126]. Лишь примерно 46% граждан страны считают реформу «насущно необходимой», а 35% — «желательной». Кроме того, испанцы меньше привержены рыночным методам в здравоохранении, чем население большинства других европейских стран. Лишь 42% респондентов считают, что пациентом было бы удобнее оплачивать медицинские услуги из собственных средств, и не более 58% думают, что качество медицинской помощи повысится, если потребителям будет предоставлен больший контроль над расходами на здравоохранение. Тем не менее испанцы хотели бы иметь больше свободы в плане выбора врачей и больниц, и убеждены, что государству следует активнее решать проблему «листов ожидания»[127]. |
|
|
|
| medbrat |
Дата 21.02.2010 - 13:40
|
|
Япония
 В Японии действует система всеобщего обязательного медицинского страхования, в основном по месту работы. На первый взгляд японская система с трудом поддается описанию, ведь она включает около 2000 частных и более 3000 государственных страховых учреждений. Однако по сути она состоит из четырех основных страховых структур. В рамках Программы медицинского страхования работников компании, где занято 700 или более сотрудников, обязаны обеспечить свой персонал медицинской страховкой по одной из 1800 «управляемых обществом» схем. Почти 85% этих схем относятся к одной отдельной фирме и во многом напоминают «планы самострахования», действующие в ряде крупных американских корпораций. Остальные в большинстве своем охватывают отдельные отрасли. В этих схемах участвует до 26% населения страны[128]. Эти схемы финансируются за счет обязательных взносов работодателей и работников, по сути представляющих собой налог на зарплату. Общая сумма таких взносов составляет 8,5% от зарплаты работника. Она разделяется поровну между работодателем и сотрудником, хотя некоторые компании берут на себя чуть больше половины взноса. В результате на долю работника приходится порядка 45% общей суммы платежа[129]. Необходимо отметить, что проведенные исследования выявили: большая часть бремени по выплате доли работодателя все равно перекладывается на плечи работника — поскольку в результате он получает меньшую зарплату[130]. Зачастую для финансирования страховых схем этих взносов недостаточно. В 2003 году более половины из этих схем были убыточны[131]. В результате ряд компаний отказался от своих индивидуальных страховых планов и присоединился к более крупным схемам отраслевого масштаба. Однако рост издержек продолжает создавать трудности для многих фирм. Работники компаний, где занято меньше 700 человек, обязаны участвовать в государственной программе медицинского страхования малого бизнеса. Эта схема охватывает примерно 30% населения и финансируется за счет обязательных взносов, составляющих примерно 8,2% от зарплаты работника, и ассигнований из государственной казны[132]. Предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и отставников охватывает Программа страхования граждан, находящаяся в ведении муниципальных органов власти. Финансирование поступает в основном за счет налога на индивидуальную трудовую деятельность, но есть и другой источник доходов — отчисления из вышеописанных программ общественного страхования и страхования малого бизнеса. Кроме того, для «затыкания дыр» используются средства из общих доходов госбюджета. Наконец, страховое покрытие для пожилых граждан обеспечивается из фонда, финансируемого за счет отчислений из средств трех перечисленных выше программ, а также ассигнований центрального правительства. Пенсионеры не выплачивают прямых взносов в этот фонд — он называется «Рокен», — однако косвенно он обеспечивается за счет средств, поступавших от них в ту схему, в которой они участвовали по месту работы. «Рокен» фактически представляет собой механизм распределения издержек[133]. Для определенных слоев населения, например крестьян, рыбаков и государственных служащих, существуют специальные программы небольшого масштаба. Безработные остаются участниками страховых схем по прежнему месту работы, хотя взносы они выплачивать не обязаны. В стране также существует система дополнительного частного страхования, но пользуются ею лишь очень немногие японцы. На долю частного медицинского страхования приходится не более 1% совокупных расходов на здравоохранение в Японии. Льготы в рамках всех четырех типов схем отличаются чрезвычайной щедростью: страховки покрывают не только услуги врачей и лечение в стационаре, но и стоматологическую помощь, уход во время беременности и декретного отпуска, лекарства и даже некоторые виды транспортных расходов. Никаких ограничений по выбору врача и больницы и вообще каких-либо условий подобного рода страхование не включает. По большинству услуг предусмотрено существенное долевое участие пациентов — от 10 до 30% (это наиболее распространенная ставка). Правда, здесь существует верхний предел платежей, составляющий 677 долларов в месяц на семью среднего достатка. В результате среднестатистическая японская семья выкладывает за медицинские услуги примерно 2300 долларов в год непосредственно из своего кармана[134]. В целом непосредственные платежи граждан составляют в Японии порядка 17% совокупного объема расходов на здравоохранение. Подавляющее большинство больниц и клиник в стране находится в частных руках, однако из-за того, что все тарифы на оплату их услуг устанавливаются властями, для пациентов никакой разницы между частной и государственной медициной не существует. Компенсация больницам и клиникам производится по принципу сдельной оплаты (гонорар за каждую оказанную услугу), причем и размеры гонораров, и цены на лекарства по рецептам устанавливает государство. Тарифы одинаковы для лечения в стационарах и амбулаторного лечения. Поскольку больницы при том же уровне компенсации должны финансировать как зарплату персонала, так и расходы на основные фонды, основная тенденция заключается в переключении пациентов на амбулаторное лечение[135]. В последнее время предпринимаются попытки ввести различные механизмы компенсации для больниц, включая принцип клинико-статистических групп и диагностически-процедурного сочетания — систем подсчета, теснее привязывающих суммы компенсаций к объемам ресурсов, потраченных на конкретного пациента. Однако медики-профессионалы сопротивляются этим новшествам, и в результате участие в эксперименте принимают лишь около 80 больниц[136]. Врачи, работающие в больницах, — это служащие, получающие зарплату. Остальные медики трудятся в частном секторе, но размер их гонораров устанавливает государство. Как правило, он определяется на основе гонорара за конкретные услуги, однако в последнее время оплата за помощь пациентам с некоторыми хроническими заболеваниями «пакетируется» в одну общую сумму. Размеры компенсации устанавливаются в рамках единого бюджета расходов на здравоохранение, но распределение средств в его рамках является предметом длительных переговоров с провайдерами медицинских услуг. Подобная система оплаты отражает как особенности японской медицины, так и попытки сдержать рост расходов на здравоохранение. К примеру, из-за культурно-обусловленного неприятия японцами инвазивных процедур услуги хирургов как правило оплачиваются по куда более низким ставкам, чем лечение без оперативного вмешательства[137]. Система фиксированных гонораров также порождает серьезные проблемы, связанные с коррупцией. Поскольку расценки за каждую из трех с лишним тысяч процедур и услуг устанавливаются отдельно и по отдельности же корректируются раз в два года, возникает возможность манипулировать отдельными видами оплаты, не привлекая особого внимания[138]. Так, в 2004 году группа дантистов была осуждена за подкуп членов комиссии, устанавливающей ставки гонораров за их услуги[139]. Кроме того, подобная система оплаты труда врачей создает у них стимулы для приема максимального количества пациентов. Результатом становится «конвейерный» характер медицинской помощи. Две трети пациентов проводят в кабинете врача не более 10 минут; 18% — менее трех минут[140]. С другой стороны, японская медицина, как и американская, в весьма высокой степени опирается на современные технологии. Инвестициям в основные фонды — техническое оборудование — придается большое значение, и по доступности современных технологий, таких как магнитно-резонансные и компьютерные томографы или цистоскопы, Япония как минимум не уступает Соединенным Штатам[141]. Поскольку правительство навязывает больницам единообразные схемы компенсации за услуги, ценовой конкуренции в стране не существует. Вместо этого больницы пытаются привлечь пациентов, закупая самое современное оборудование. Подобная ситуация, естественно, выгодна пациентам, но одновременно она порождает очереди желающих пройти лечение в лучше всего оснащенных больницах и «черный рынок» с платежами из-под полы, чтобы попасть туда побыстрее[142]. За последние годы в сфере здравоохранения были введены некоторые дополнительные ограничения: в частности, установлен «потолок» на количество диагностических процедур, которые больница может осуществить в течение календарного месяца; расценки за эти услуги также урезаны[143]. Эти изменения не равносильны прямому нормированию, но в будущем его исключать нельзя. Пока что Японии удается очень неплохо справляться с проблемой сдерживания роста расходов, не прибегая к нормированию, характерному для систем государственного медицинского страхования во многих других странах. Отчасти это связано с факторами, не относящимися к самой системе здравоохранения, такими, как в целом здоровый образ жизни японцев, низкий уровень автоаварий, преступности наркомании, и иными культурно-обусловленными причинами[144]. По оценке автора одного исследования, различия в объемах расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах и Японии на 25% обусловлены более низким уровнем заболеваемости в Стране Восходящего Солнца, а на 15% — с менее «агрессивными» методами лечения[145]. Однако нормирования также удается избежать за счет компетентного управления системой здравоохранения и значительного долевого участия потребителей в оплате медицинских услуг. Тем не менее, затраты начинают увеличиваться — особенно если речь идет о государственных программах страхования вроде «Рокен», где долевое участие пациентов применяется в меньших масштабах, а усилия по сдерживанию расходов предпринимаются не столь активно. Один наблюдатель поясняет: «Мы, японцы, часто ложимся в больницу даже в случае не слишком серьезного заболевания вроде гриппа, мигрени или болей в желудке. Если человек плохо себя чувствует, а много тратить на лечение не придется, почему бы не отправиться на прием к врачу и не получить рецепт на какое-нибудь лекарство... Результатом, естественно, становятся до отказа заполненные приемные в клиниках и больницах. Здесь всех принимают радушно, и среди таких посетителей есть «постоянные клиенты». Порой пожилые люди приходят в больницу, чтобы повидаться с друзьями, и приемная превращается в нечто вроде светского салона»[146]. Эта проблема усугубл@ется демографической ситуацией: японское общество быстро «стареет». По некоторым оценкам, до 90% совокупного роста затрат на здравоохранение в Японии связано с обслуживанием все большего числа пожилых людей[147]. Если нынешние тенденции в этой сфере сохранятся, в ближайшие 20 лет японскому государству придется втрое увеличить расходы на медицину[148]. И со временем ситуация будет становиться лишь все более нестабильной. Ожидается, что к 2050 году численность трудоспособного населения Японии сократится на 35 миллионов человек, а пенсионеры составят до 35% ее жителей[149]. В результате возникает вопрос: каким образом система, чье финансирование основывается на налоге на зарплату, справится с растущими затратами в условиях сокращения налогооблагаемой базы? |
|
|
|
| medbrat |
Дата 21.02.2010 - 13:49
|
|
специально для нашего товарища из далекой Скандинавии
 Норвегия  В Норвегии система медицинского страхования носит всеобщий характер, финансируется за счет налогов и построена по принципу единого плательщика. Общенациональная система страхования распространяется на всех норвежских граждан, а также иностранцев, живущих и работающих в стране. Норвежцы, однако, имеют право не пользоваться государственной системой, оплачивая медицинские услуги непосредственно из собственного кармана. Кроме того, многие из них отправляются лечиться за границу, чтобы избежать «листов ожидания», которые приобрели повсеместный характер в рамках государственной системы[150]. Система финансируется за счет общих налоговых поступлений в бюджет: целевых налогов на нужды здравоохранения в стране не существует[151]. Таким образом, здравоохранение представляет собой важнейший фактор, обусловливающий высокое налоговое бремя в Норвегии — налоги в этой стране составляют 45% ВВП. Из всех промышленно развитых стран лишь в Швеции уровень налогообложения выше[152]. Страхование покрывает весьма широкий спектр услуг: амбулаторное и стационарное лечение, диагностические обследования, помощь специалистов, обслуживание матери и ребенка, профилактические медицинские мероприятия, уход за безнадежными больными и лекарства, отпускаемые по рецептам. За пребывание и лечение в государственных больницах (включая и медикаменты) плата не взимается. Однако небольшое долевое участие пациента может иметь место, если речь идет об амбулаторном лечении, услугах терапевтов, психологов и психиатров. Программа также обеспечивает оплату больничных листов и пособия по инвалидности[153]. Как отмечал Майкл Мур, норвежская система медицинского страхования в некоторых случаях предусматривает даже оплату лечения минеральными водами[154]. Хотя общее руководство системой осуществляет центральное правительство, некоторые управленческие и финансовые функции делегированы региональным и муниципальным органам власти. Как правило муниципальные органы отвечают за первичную медицинскую помощь, а власти четырех регионов страны — за услуги специалистов[155]. До 2002 года государственные больницы находились в ведении местных или окружных органов власти. Однако из-за хронических проблем — прежде всего долгих очередей на лечение и роста расходов — в январе 2002 года центральное правительство взяло на себя непосредственное руководство этими учреждениями[156]. Помимо государственной медицины, в стране существует и небольшое количество частных больниц. Государство разрабатывает единый бюджет, ограничивающий общий объем расходов на здравоохранение, и устанавливает для больниц размеры затрат на основные фонды. Большинство врачей общей практики и специалистов, не работающих в больницах, получают фиксированную зарплату, хотя некоторым специалистам, работающим по контракту, помимо ежегодного гранта, положены и гонорары за оказанные услуги. Уровни компенсации устанавливаются государством; выставление дополнительных счетов запрещено. Большинство других медиков является государственными служащими, получающими жалованье[157]. Выбор врача пациентом ограничивается. Все граждане Норвегии должны выбирать своего терапевта из списка, составленного государством. Этот врач общей практики и служит «диспетчером» в отношении других медицинских услуг и их провайдеров. Гражданин может сменить врача, но не чаще двух раз в год, и лишь в том случае, если у выбранного им нового терапевта нет пациентов на «листе ожидания»[158]. На прием к специалистам можно попасть только по направлению терапевта. В рамках норвежской системы здравоохранения возникла серьезная проблема длинных — и постоянно растущих — очередей на медицинские услуги[159]. По оценкам, в любой конкретный момент времени 280 000 норвежцев находятся на «листах ожидания» — и это при том, что все население страны составляет 4,6 миллиона человек[160]. Срок ожидания операции по замене тазобедренного сустава в среднем превышает четыре месяца, на простатотомию — почти три месяца, а на удаление матки — более двух месяцев[161]. Примерно 23% пациентов, получивших направление на лечение в стационаре, вынуждены ждать более трех месяцев, пока больница сможет их принять[162]. Норвежские власти реагируют на это неоднократными неудачными попытками законодательно запретить «листы ожидания». К примеру, согласно принятому в 1990 году Закону о правах пациентов, люди, чье заболевание ведет к «катастрофическим или крайне серьезным последствиям», должны быть обеспечены соответствующим лечением — если оно возможно — в течение шести месяцев[163]. В 2001 году, после того, как серия проведенных государством проверок выявила многочисленные нарушения этого предписания, правительство выпустило новый акт, требующий, чтобы состояние пациента было по крайней мере «изучено» в течение 30 дней[164]. Несмотря на все эти бумажные гарантии, существенного сокращения «листов ожидания» не происходит[165]. Более того, если вспомнить о нормировании медицинских услуг в Норвегии, подобные задержки с медицинской помощью, возможно, представляют собой лишь вершину айсберга. В некоторых случаях больному просто могут отказать в медицинской помощи, если ее предоставление будет сочтено нерентабельным. Кнут Эрик Траней, почетный профессор Центра по изучению проблем медицинской этики при Университете Осло, входящий в состав государственной Комиссии по выработке приоритетов в сфере здравоохранения с момента ее основания, поясняет: «Необходимо учитывать, что а) в государственной службе здравоохранения североевропейского образца любой конкретный объем ресурсов всегда может использоваться по-разному. Кроме того, б) ни с медицинской, ни с моральной точки зрения нельзя оправдать применение дефицитных ресурсов в целях, которые с высокой вероятностью приведут к менее благотворным результатам, чем другие способы их использования, — позволят спасти меньше жизней, вылечить меньше пациентов»[166]. Траней проводит различие между медициной норвежского типа и «системой, в рамках которой пациенты приобретают услуги на рынке, где справедливость означает равенство возможностей в приобретении того, в чем вы нуждаетесь. Там решения об альтернативных вариантах использования ресурсов принимаются в основном пациентами»[167]. Хотя по данным опросов норвежцы в целом «вполне удовлетворены» работой своей системы здравоохранения, все больше недовольства вызывают такие вопросы, как возможности выбора провайдера медицинских услуг, участие в принятии решений о медицинской помощи или лечении, а также очереди — которые постоянно становятся в Норвегии предметом политических дискуссий[168]. Пока что, однако, широкого движения за серьезную реформу медицины в стране нет. |
|
|
|
« | Здравоохранение в Ярославле | »
Страницы:
(12) [1] 2 3 ... Последняя » |
|
[ Время генерации скрипта: 0.0113 ] [ Использовано запросов: 15 ] [ GZIP включён ]
Правила Ярпортала (включая политику обработки персональных данных)
Powered by Invision Power Board(U) v1.3 Final © 2003 IPS, Inc.