медицина в Мире, модели массового здравоохранения

Греция



Хотя формально медицинское страхование в Греции осуществляется по месту работы, по сути речь идет о системе здравоохранения, построенной по принципу единого плательщика — настолько централизованный и зарегулированный характер она носит. Практически все аспекты финансирования и оказания медицинских услуг жестко контролируются Министерством здравоохранения и социального обеспечения[187]. Несмотря на предпринимаемые попытки децентрализовать процесс принятия решений за счет передачи 17 региональным организациям здравоохранения некоторых функций по реализации медицинской политики и обеспечению услуг здравоохранения, большая часть полномочий в данной сфере по-прежнему сосредоточена в руках центрального правительства.

В Греции работодатели обязаны подключить своих работников к одному из 35 «фондов социального страхования», финансируемых частично за счет налога на зарплату, а частично — за счет общих налоговых поступлений в бюджет. В отличие от Германии, где работодатели имеют право выбирать между различными «больничными кассами», греческие фонды социального страхования построены по отраслевому принципу. Медицинские услуги, покрываемые страховыми фондами, размеры взносов и категории провайдеров, к которым вправе иметь доступ застрахованные граждане, определяются Министерством здравоохранения и социального обеспечения[188].

Некоторые из этих структур (их называют «благородными фондами»), предназначенные для государственных служащих, работников банковского сектора и коммунальных служб, обеспечивают более широкое страховое покрытие и меньший объем взносов. Мощные профсоюзы, действующие в этих секторах, блокируют любые попытки слить их с другими фондами социального страхования или допустить к ним работников из других секторов[189].

Фонды социального страхования выплачивают врачам компенсации двумя способами. Некоторые провайдеры напрямую работают на фонды — у них есть свои клиники — и их сотрудники фактически являются наемными работниками, получающими зарплату. Кроме того, фонды заключают контракты с частнопрактикующими врачами. Последним выплачиваются гонорары в соответствии с оказанными услугами, но по крайне низким расценкам. Выставлять дополнительные счета сверх этих тарифов врачи не имеют права.

Теоретически фонды обеспечивают полную оплату медицинских услуг: вычеты из страховых платежей не предусмотрены, а небольшое долевое участие пациентов предусматривается лишь для нескольких видов медицинской помощи. Однако, как мы продемонстрируем ниже, большинство врачей требуют за лечение «неофициальные» платежи.

Помимо фондов социального страхования, свои врачи и больницы есть и у государственной системы здравоохранения (ГСЗ). Эта система действует параллельно с фондами, играя в основном вспомогательную роль, хотя в некоторых сельских районах она является основным провайдером медицинских услуг. Кроме того, она оказывает медицинскую помощь незастрахованным и пожилым гражданам.

В Греции существуют также государственные больницы, работающие по контрактам с фондами социального страхования. Однако во всех случаях Министерство здравоохранении и социального обеспечения определяет не только бюджеты больниц, но и их штатное расписание, уровень зарплат сотрудников, количество коек и объем закупок оборудования. Соблюдение больницами бюджетных рамок жестко контролируется, и свобода действий их администрации резко ограничивается[190]. Компенсация больницам выплачивается на суточной основе, в виде фиксированных сумм[191].

Считается, что больницы под эгидой ГСЗ оказывают медицинские услуги на недостаточно высоком качественном уровне. Большинство из них страдает от острой нехватки кадров, вызванной низкой зарплатой и плохими жилищными условиями в сельских районах. По оценкам, больше половины штатных единиц в системе здравоохранения остаются вакантными[192]. Низкий уровень зарплат обусловливает нехватку сотрудников и в государственных больницах, работающих на фонды социального страхования[193].

В рамках серии реализованных в 2005 году реформ было введено требование о приеме пациентов в больницу только по направлению врача. Больные, стремящиеся получить бесплатную помощь в больницах ГСЗ, должны получить такое направление от терапевта, выступающего в роли «диспетчера». Частнопрактикующие врачи не вправе направлять пациентов в больницы ГСЗ и иные государственные медицинские учреждения[194]. К сожалению, терапевтов в стране не хватает. По, оценкам, чтобы удовлетворить имеющийся спрос, Греции требуется до 5000 таких врачей, а их имеется только 600[195].

Несмотря на наличие нескольких страховых схем, накладывающихся друг на друга, всеобщее медицинское страхование в Греции далеко не достигнуто. До 83% населения (примерно столько же, сколько и в США) имеют страховку, покрывающую первичную медицинскую помощь, а примерно 97% — страховку, охватывающую услуги больниц[196]. В теории даже незастрахованный гражданин может всегда получить медицинскую помощь, просто обратившись в одну из больниц или клиник ГСЗ. Лишь до 8% греков имеют дополнительный страховой полис, приобретенный у частных структур; впрочем, за последние несколько лет доля таких граждан существенно увеличилась, и прогнозируется ее дальнейший рост[197].

Точные данные об очередях на медпомощь получить непросто. По сведениям ВОЗ, «несмотря на существование в больницах «журналов регистрации пациентов», систематической обработки информации на любом уровне системы здравоохранения не производится», а потому ее адекватный анализ невозможен[198]. Большинство наблюдателей, однако, полагают, что «листы ожидания» представляют собой весьма острую проблему на всех уровнях медицинской помощи, и особенно серьезно она стоит в больницах ГСЗ и государственных медучреждениях. Изучив вопрос об очередях в афинских больницах, репортеры из газеты Ta Nea пришли к выводу, что срок ожидания хирургической операции порой достигает шести месяцев, а на амбулаторный прием в гипертоническом или неврологическом отделении — 150 дней. Даже простого анализа крови приходится ждать до месяца[199].

Греческая система здравоохранения насквозь коррумпирована, поскольку пациенты ищут «окольные пути» для преодоления ее ограничений, бюрократизма и неэффективности. К примеру, греки сплошь и рядам платят врачам «из-под полы» за прием пациента, застрахованного в фонде, не имеющем контракта с этим доктором, обслуживание больного без очереди или предоставление медицинских услуг за пределами составленного государством списка. Кроме того, доктора активно убеждают пациентов лечиться у них в качестве частнопрактикующих врачей, а не в рамках контракта со страховым фондом. В этом случае пациент оплачивает медицинскую помощь «из кармана», но зато получает ее быстрее и с более высоким качеством. Даже врачи ГСЗ по совместительству принимают больных в частном порядке (до 2002 года подобная практика считалась незаконной, но существовала несмотря на запрет)[200]. Врачам платят также за выписку направлений в частные больницы и диагностические центры. Подобные неофициальные платежи по состоянию на 2002 год составляли до 42% всех расходов на здравоохранение, или 4,5% ВВП[201]. По сути греческая система здравоохранения финансируется за счет налогов на зарплату, общих налоговых доходов бюджета и... подкупа. Кроме того, медицинский бюрократический аппарат отличается крайней политизированностью. Назначение на любую должность в государственном секторе здравоохранения невозможно без санкции на уровне министерства. Все администраторы больниц и чиновники медицинской системы назначаются по принципу политических связей с правящей партией, зачастую без учета уровня их образования и квалификации[202].

Неудивительно, что по уровню оснащенности современными медицинскими технологиями Греция сильно отстает от Соединенных Штатов. В США на миллион населения имеется в два раза больше магнитно-резонансных томографов и на 20% больше сканеров для компьютерной томографии[203]. А немалая часть имеющегося в Греции современного оборудования сосредоточена в немногочисленных частных клиниках и больницах. Более того, подавляющее большинство биомедицинских тестов, требующих применения передовых технологий, проводится в частном секторе[204].

В одном исследовании проблемы греческой системы здравоохранения подытоживаются следующим образом: «Греческое здравоохранение до сих пор не может обеспечить всеобщего медицинского страхования населения, а ее финансирование и функционирование осуществляются разрозненно. Финансирование носит регрессивный характер, опирается на неофициальные выплаты, а принцип равенства в плане доступности, своевременности и качества медицинских услуг не соблюдается. Неэффективность системы связана с чрезмерной опорой на сравнительно дорогостоящие меры, о чем свидетельствует, в частности переизбыток врачей-специалистов и дефицит медсестер. Механизмы распределения ресурсов связаны с историческими традициями и политическими факторами, не имеющими отношения к эффективности и объему предоставляемых услуг, поэтому у провайдеров отсутствуют стимулы к повышению «производительности» в медицинском секторе». Похо[205]же, это описание вполне соответствует действительности.
здесь

Нидерланды



Если не считать швейцарской, голландская система здравоохранения является наиболее рыночно ориентированной в Европе. Такая ситуация существовала и до 2006 года, когда в результате серии реформ в медицинской системе еще больше утвердились рыночные механизмы. Дореформенная голландская система здравоохранения напоминала немецкую. Работники, чей годовой доход составлял меньше 32 600 евро, должны были в обязательном порядке страховаться в одном из 30 контролируемых государством фондов. Граждане с более высокими доходами имели право получать страховку в этих фондах в добровольном порядке или не пользоваться услугами государственной системы вообще, приобретая полисы у частных страховщиков. Фонды медицинского страхования финансировались за счет налогов на зарплату и фиксированных подушных взносов[206].

Фонды обеспечивали стандартный пакет оплаты медицинских услуг, включая лечение у врачей и в больнице, помощь специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и стоматологическую помощь для детей[207]. Хотя потребители имели право раз в год менять свой страховой фонд, особой конкуренции между последними не было, и граждане редко пользовались этим правом.

Нынешняя система здравоохранения Нидерландов, как и швейцарская (см. ниже), функционирует на основе управляемой конкуренции. Вместо прежнего «дуализма» социального и альтернативного частного медицинского страхования введена единая система: каждый гражданин должен приобрести базовый страховой полис у одной из 41 частных фирм. Хотя за неподчинение этому требованию может взиматься штраф, какой-либо всеобъемлющей системы учета граждан, не соблюдающих предписание, не существует. По оценкам, медицинской страховки сегодня не имеет от 1,5 до 2% населения страны.

Обязательный пакет, обеспечиваемый установленным государством минимальным объемом страховых выплат, включает услуги терапевтов, специалистов, лечение в стационаре, некоторые виды стоматологической помощи, медицинское обслуживание беременных, некоторые виды медикаментов и транспортные расходы. Особый интерес представляет одно новшество: большинство обязательных страховых выплат систематизируется по «медиц[208]инским функциям», а не категориям провайдеров. К примеру, страхование охватывает «реабилитационное обслуживание», но никаких предписаний насчет провайдера, к которому должен обратиться пациент, не существует[209]. Это по идее означает, что страховой пакет менее подвержен потенциальным манипуляциям со стороны групп интересов провайдеров, но говорить с уверенностью, что так и будет в действительности, еще рано.

Министерство здравоохранения устанавливает размеры страховых взносов — в среднем они составляют 100 евро на человека в месяц. Страховые компании могут предлагать различные скидки — от 150 до 1000 евро в год — что обеспечивает ценовую конкуренцию, пусть и незначительную. Условия полиса могут также предусматривать возврат застрахованному до 225 евро, если тот в течение соответствующего года не воспользуется никакими медицинскими услугами, кроме приемов у врача первичной помощи[210]. Примерно 90% голландцев также приобретают дополнительные страховки, охватывающие услуги за пределами обязательного стандартного пакета[211].

Как правило, половину страхового взноса платит работодатель, а остальное — сам работник[212]. Суммы взносов, выплачиваемые гражданами, вычитаются из налогов[213]. Субсидии, или медицинские пособия, помогающие работникам с низкими и средними доходами приобретать базовый страховой пакет, носят весьма масштабный характер и распространяются даже на значительную часть среднего класса. В настоящее время право на ту или иную субсидию — они устанавливаются по регрессивной шкале в зависимости от уровня доходов — имеет до 5 миллионов голландцев[214]. Эти субсидии финансируются за счет налога на наемных работников. Из-за высокого уровня подобного субсидирования значительная доля совокупных медицинских расходов в Нидерландах приходится на государство — в этом состоит главное отличие голландской системы от швейцарской[215].

Страховщики договариваются с провайдерами об объемах, качестве и размерах оплаты медицинских услуг. Стоит отметить, что многие страховые учреждения требуют от провайдеров отчитываться о качестве предоставляемой медицинской помощи, зачастую на основе фактических методических ориентиров и систем измерения эффективности[216].

Некоторые страховщики занимаются оказанием медицинских услуг напрямую: у них есть собственный медперсонал и собственные учреждения, например центры первичной помощи и аптеки. Другие заключают контракты с провайдерскими сетями, напоминающими американские «предпочтительные организации-провайдеры». Пациенты могут не пользоваться услугами этих сетей, но тогда их расходы будут компенсироваться лишь частично. Большинство страховщиков устанавливает правило: для обращения к специалисту пациент должен иметь направление от провайдера первичной медицинской помощи[217]. Для цен на фармацевтическую продукцию в общенациональном масштабе устанавливается потолок, основанный на средних расценках за медикаменты того или иного терапевтического класса. Гражданин может в добровольном порядке приобрести и более дорогое лекарство, но разницу ему придется оплачивать самому[218].

Новая система действует всего два года, а это недостаточный срок, чтобы полностью оценить ее эффективность. Однако по уже имеющимся признакам можно предположить, что она представляет собой шаг вперед по сравнению с той, что существовала до 2006 года . Голландцы, судя по всему, одобряют проведенную реформу. Организации потребителей принимают участие в переговорах с провайдерами, страховщиками и законодателями. Система становится все прозрачней, увеличивается объем доступной гражданам информации о ценах и качестве медицинских услуг. Похоже, потребители вполне готовы к самостоятельному принятию решений в этой сфере: сравнивая цены и качество, они меняют своих страховщиков.

В рамках новой системы ценовая конкуренция существенно усилилась, и как минимум 20% голландских потребителей поменяли свои страховые компании[[220]] . Когда новая система только создавалась, власти прогнозировали, что средний размер страхового взноса должен составить 1106 евро. Однако благодаря конкуренции реальный средний взнос составил 1028 евро, что на 0,97% ниже прогнозной цифры[221]. В целом благодаря реформе покупательная способность среднестатистической голландской семьи увеличилась на 1,5%[222]. Впрочем, выиграли от нее не все. Взносы молодых работников, в частности, резко увеличились: прежде их медицинские страховки субсидировались в гораздо большем объеме[223].

При прежней системе «листы ожидания» были широко распространены — к примеру, операции по замене тазобедренного сустава приходится ждать более трех месяцев, а простатотомию и удаление матки — два месяца[224]. По оценке авторов одного исследования, в стране до 100 сердечных больных ежегодно умирали, не дождавшись своей очереди на операцию[225]. По имеющимся предварительным данным, в результате реформы 2006 года ситуация в этой области несколько улучшилась[226].

Больницы начали конкурировать друг с другом, совершенствуя оказание услуг, например в сфере нейрохирургии и радиационной терапии[227]. Хотя некоторые эксперты выражают озабоченность тем, что внедрение таких услуг в небольших больницах из-за недостаточного числа нуждающихся в них пациентов не будет достаточно качественным и эффективным, рост предложения в сфере таких видов медицинской помощи повысит ее доступность и скорее всего сократит очереди[228].

Возможно, реформа окажет позитивное воздействие даже на процесс оптимизации расходов в сфере здравоохранения. С тех пор, как новая система начала действовать, затраты в этой сфере увеличиваются всего на 3% в год: для сравнения, за год, предшествовавший реформе, аналогичный показатель составил 4,5%[229].

Окончательный вывод о результатах реформы, впрочем, делать еще рано, и даже после нее в голландском здравоохранении еще далеко не утвердился свободный рынок. Тем не менее, страна, судя по всему, сделала большой шаг в правильном направлении.
здесь

Великобритания



Практически никто уже не спорит с тем, что британская Национальная служба здравоохранения (НСЗ) сталкивается с серьезнейшими проблемами, и почти никто из серьезных специалистов, выступающих за огосударствление медицины, не рассматривает ее в качестве образца. Тем не менее, в фильме Мура «Здравозахоронение» именно Британия приводится в пример в качестве страны с работоспособной государственной системой медицинской помощи, поэтому есть смысл охарактеризовать ее поподробнее.

Британская НСЗ представляет собой крайне централизованный вариант системы, построенной по принципу единого плательщика. Государство напрямую оплачивает оказываемые медицинские услуги и финансирует здравоохранение за счет общих налоговых доходов бюджета. За исключением небольшого долевого участия в оплате лекарств рецептурного отпуска, стоматологической помощи и услуг окулистов поттребитель не несет никаких расходов на медицинские мероприятия. В отличие от многих других систем, также построенных по принципу единого плательщика, например норвежской и канадской, большинство врачей и иных медработников в Британии являются государственными служащими.

Многие годы одной из главных задач в рамках медицинской политики Британии является сдерживание затрат, и на этом направлении стране удалось достичь немалого успеха: расходы на здравоохранение в Великобритании составляют лишь 7,5% ВВП[230]. Тем не менее НСЗ по-прежнему сталкивается с серьезными финансовыми затруднениями. В 2006 финансовом году дефицит ее бюджета составил по официальным данным до 700 миллионов фунтов, а по оценкам независимых экспертов — до миллиарда[231]. Подобная ситуация сложилась несмотря на то, что за последние пять лет годовой бюджет Службы был увеличен на 43 миллиарда фунтов[232]. По некотором оценкам, только для поддержания нынешнего уровня медицинских услуг к 2025 году бюджет НСЗ придется увеличить втрое[233].

А сам по себе этот уровень также оставляет желать лучшего. «Листы ожидания» представляют собой серьезную проблему. В настоящее время своей очереди, чтобы лечь в одну из больниц НСЗ, ожидают до 750 000 британцев. При этом сроки такого ожидания нельзя назвать незначительными, и оно чревато существенным риском для здоровья пациентов. Так, по некоторым оценкам, раковым больным порой приходится ожидать начала лечения до восьми месяцев[234]. Подобные задержки зачастую бывают настолько велики, что почти 20% больных раком прямой кишки, чье заболевание на момент постановки диагноза определялось как поддающееся лечению, к началу собственно лечебных мероприятий оказываются уже неизлечимыми[235].

В некоторых случаях, чтобы больницы не израсходовали предоставленные им средства слишком быстро, в обязательном порядке вводятся минимальные сроки ожидания. Это связано с опасениями, что пациенты начнут стекаться в самые эффективные больницы или в те медучреждения, где очереди короче. Так, высококлассной Больнице Суффолк-Ист было предписано официально ввести срок в 122 дня перед приемом больного в стационар под угрозой сокращения финансирования[236]. В этой связи Daily Mail отмечала: «На рынке с реальной конкуренцией повышение спроса может приводить к росту цен, а значит и к увеличению прибылей, что, в свою очередь, ведет к расширению рынка. Тогда эффективные производители могли бы сократить издержки на единицу продукции и цены к выгоде потребителей. Общепринятая логика в данном случае заключается в следующем: чем больше посетителей вы обслужили — или продали товаров — за конкретный период времени, тем больше процветает ваш бизнес. Однако бюджеты больниц определяются лимитами на расходы, установленными Уайтхоллом, и они не могут самостоятельно повысить свои доходы или расширить рынок сбыта. В результате получается, что те медучреждения, которым лучше всего удается оказание медицинских услуг без задержек, неприемлемыми темпами расходуют ограниченные ресурсы, предоставленные в их распоряжение»[237].

Данная проблема затрагивает не только больницы. Длинные очереди существуют и на прием к врачам, особенно специалистам. В 2004 году, в качестве одного из шагов по сокращению расходов, государство договорилось с медицинскими профсоюзами об установлении низкой зарплаты для терапевтов в обмен на сокращение их рабочей недели. В результате большинство из них недоступно для пациентов по вечерам и в выходные[238]. Проблемы с доступом к специалистам носят еще более острый характер. К примеру, до 40% раковых больных вообще не попадает на прием к специалисту по онкологии[239].

В плане диагностических обследований государство официально поставило задачу: к 2008 году срок ожидания не должен превышать 18 недель. На деле же до этого еще очень далеко[240]. По последним оценкам, большинству специалистов удается уложиться в эти сроки лишь в отношении 30–50% пациентов. В том же, что касается травмированных и нуждающихся в ортопедических услугах, этот показатель вообще составляет лишь 20%. В целом более половины пациентов в Британии вынуждены ждать необходимой им помощи более 18 недель[241].

По некоторым видам медицинских услуг существует и официальное нормирование — в частности, это относится к гемодиализу, операциям на открытом сердце и некоторым другим дорогостоящим процедурам и методам лечения[242]. Пациентам, чье состояние считается слишком плохим или возраст слишком преклонным для того, чтобы применение подобных процедур «оправдывало себя» с финансовой точки зрения, в этих видах лечения попросту отказывают.

Недавно британское правительство сделало несколько робких шажков в направлении рыночной медицинской реформы. В рамках экспериментального проекта «Выбор для пациента», реализуемого в Лондоне, гражданам, ожидающим лечения более шести месяцев, предоставляется возможность обратиться к одному из четырех альтернативных провайдеров. Затем этот эксперимент был расширен до общенационального масштаба в отношении пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями[243].

Некоторые другие рекомендации по преодолению существующих проблем носят куда более традиционалистский характер. Так, лидер Консервативной партии Дэвид Кэмерон предлагает разрешить НСЗ отказывать в помощи пациентам, ведущим нездоровый образ жизни — например, курящим или страдающим ожирением. Одновременно он выступает за то, чтобы государство оплачивало людям занятия в спортивных залах и субсидировало приобретение свежих овощей и фруктов[244].

Параллельно в Британии существует небольшой, но динамично растущий частный сектор медицинских услуг. Примерно 10% граждан страны имеют медицинскую страховку, приобретенную у частных структур. Некоторым ее предоставляют работодатели, другие покупают полисы сами. В целом покрытие этих полисов аналогично тем услугам, что обеспечивает НСЗ, и приобретаются они для того, чтобы получить доступ к более широкому кругу провайдеров или избежать очередей[245]. Сфера частного медицинского страхования регулируется государством, но довольно мягко; допускается и составление «рисковых рейтингов». Британское государство относится к частному медицинскому страхованию примерно так же, как и к другим видам страховой деятельности[246].

Британская общественность отлично осознает необходимость реформирования системы здравоохранения. Почти две трети британцев (63%) считают медицинскую реформу «насущно необходимой», а еще 24% — «желательной». 60% респондентов полагают, что создание более широких возможностей для пациентов в плане получения медицинской помощи за собственные деньги приведет к повышению качества медицинских услуг[247]. В то же время британцы чрезвычайно гордятся своей системой здравоохранения и настороженно воспринимают любые предложения о ее реформировании по «американскому образцу»
здесь

Швейцария



Из всех стран, где существует всеобщее медицинское страхование, в Швейцарии система здравоохранения носит наиболее рыночно ориентированный характер. Более того, в Швейцарии на долю государства приходится даже меньший процент совокупных расходов на здравоохранение, чем в Соединенных Штатах: 24,9% против 44,7%[248] (см. рисунок 3).

Рисунок 3. Доля государства в совокупных расходах на здравоохранение, %

Примечание: показатель по Швейцарии не включает обязательные страховые взносы. Источник: OECD Health Data 2007: Statistics and Indicators for 30 Countries. Organization for Economic Cooperation and Development, July 2007 (данные за 2004 год).

Швейцарская система основывается на принципе «управляемой конкуренции» — той же концепции, в русле которой лежит план преобразования системы здравоохранения, выработанный администрацией Клинтона в 1993 году, а также реформа, которую осуществил Митт Ромни (Mitt Romney) в штате Массачусетс[249]. В рамках управляемой конкуренции предоставление медицинских услуг и медицинское страхование отдается в частные руки, однако отрасль здравоохранения действует в рамках жестко регулируемого «искусственного» рынка[250].

Швейцарское законодательство предписывает всем гражданам приобретать в индивидуальном порядке базовый «пакет» медицинских страховых полисов. Медицинское страхование в стране носит практически всеобщий характер, охватывая, по оценкам, 99,5% граждан[251]. Подобное законопослушание отчасти обусловлено национальным характером швейцарцев, и в США, где разного рода предписаниям подчиняются с куда меньшей охотой (даже если они направлены на благо людей), добиться аналогичных показателей охвата вряд ли было бы возможно[252]. К примеру, в Швейцарии почти все автовладельцы подчиняются предписанию об обязательном автостраховании, а в США так поступают лишь 83% автомобилистов[253].

Понятие «базовый страховой пакет» не совсем соответствует действительности, поскольку он покрывает широкий спектр медицинских услуг, включает стационарное и амбулаторное лечение, заботу о пожилых гражданах, инвалидах и душевнобольных, диагностические обследования, содержание в санаториях, отпуск лекарств по рецептам, и даже параллельные или альтернативные виды лечения[254].

Полисы как правило приобретаются на индивидуальной основе. Лишь немногие работодатели обеспечивают своих работников медицинским страхованием или оплачивают часть взносов[255]. Предоставляют полисы частные страховщики. В настоящее время в Швейцарии действует 93 таких компании, хотя не все они имеют филиалы в каждом кантоне или регионе[256]. Первоначально существовало предписание, чтобы страховщики работали на некоммерческой основе, но в 2002 году это ограничение было снято.

Эти компании не вправе отказывать клиентам в страховании из-за состояния их здоровья, и объем взносов одинаков для всех в рамках того или иного географического региона: таким образом, здоровые граждане фактически субсидируют лечение людей, имеющих серьезные проблемы со здоровьем. Единственное исключение из этого принципа делается для некурящих, чьи взносы снижаются на 20% по сравнению с выплатами тех, кто курит. Кроме того, по специальной формуле осуществляется корректировка объема взносов в зависимости от пола и возраста застрахованных[257]. Географическая вариабельность бывает порой значительной: в зависимости от кантона разница в объеме взносов может доходить до 50%[258].

Страховые компании, лишенные возможности вести конкурентную борьбу за счет управления рисками и «надбавок за риски» и вынужденные предлагать клиентам практически идентичное базовое страховое покрытие, соперничают друг с другом в основном в ценовом плане. Поскольку они не могут сокращать издержки за счет управления рисками и объемом страховых выплат, эти фирмы в своей ценовой политике как правило делают упор на различия в уровне вычетов и долевого участия клиентов. Так, клиент может приобрести или дорогой полис с очень низким уровнем вычетов и долевого участия, или дешевый, где оба эти компонента будут гораздо выше. Таким образом, взносы варьируются в зависимости от объемов долевого участия и типов полисов: самый дешевый стоит 1428 долларов в год при объеме вычетов в 2000 долларов, а самый дорогой — 2388 долларов при вычетах в 250 долларов[259].

Поскольку работодатели не оплачивают медицинские страховки работников, все соответствующие расходы в Швейцарии несут сами граждане. В результате многие из них выбирают полисы с большим объемом вычетов и долевого участия. Из-за этого швейцарцы оплачивают напрямую «из кармана» до 31,5% совокупных расходов на здравоохранение; этот показатель вдвое выше, чем в Соединенных Штатах[260](см. рисунок 4).

Рисунок 4. Доля совокупных расходов на здравоохранение, оплачиваемых гражданами «из кармана», %

Источник: OECD Health Data 2007: Statistics and Indicators for 30 Countries. Данные по Франции приводятся по: Sandier S., Paris V., Polton D. Health Care Systems in Transition: France. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. Данные по Греции взяты из статистики ВОЗ.

В последнее время динамично развивается также система «регулируемых» медицинских полисов: подобно своим американским аналогам они предусматривают снижение взносов в обмен на ограничение доступа к услугам специалистов и другим видам медицинской помощи. В рамках таких полисов взносы составляют примерно 1900 долларов в год[261].

Швейцарское государство предоставляет малообеспеченным гражданам субсидии на приобретение полисов медицинского страхования. Размер этих субсидий зависит как от уровня доходов, так и от имеющихся у индивида активов: максимально возможное пособие покрывает средний объем годового взноса для кантона, где проживает гражданин. Цель этих субсидий — гарантировать, чтобы расходы на медицинское страхование не превышали 10% от совокупного дохода гражданина. В то же время государство не оплачивает расходы на медицинское страхование полностью, чтобы не создавать у лиц, получающих субсидии, стимулов для выбора самых дорогих полисов с наименьшим уровнем вычетов и долевого участия[262]. Субсидии в различных формах получает примерно треть швейцарских граждан, и примерно 19% совокупного объема страховых взносов выплачивается за счет государственных средств[263].

Для ведения переговоров с провайдерами медицинских услуг о компенсациях швейцарские страховщики образуют картели кантонального масштаба. Провайдеры обязаны ограничиваться оговоренными суммами: выставление дополнительных счетов запрещено. Если страховщики и провайдеры не могут договориться о расценках, кантональные власти обладают необходимыми полномочиями, чтобы вмешаться в ситуацию и заставить стороны прийти к соглашению. Впрочем, каких-либо географических ограничений на практику врачей не существует, поэтому провайдеры могут «проголосовать ногами», перебираясь в кантон, предлагающие им более высокие гонорары — это приводит к нехватке врачей в некоторых районах страны[264].

Система медицинских учреждений в Швейцарии включает как государственные, так и частные больницы[265]. Частные больницы заключают с картелями страховщиков и врачами аналогичные соглашения о гонорарах. Государственные больницы подчиняются кантональным властям, которые, соответственно, договариваются со страховщиками и предоставляют больницам субсидии. В некоторых кантонах люди, купившие лишь базовый страховой пакет, могут обращаться только в государственные больницы; для доступа в частные медучреждения необходимо приобрести дополнительные полисы (см. ниже)[266].

В последнее время некоторые провайдеры начли работать вне рамок согласованных расценок. Для покрытия расходов на лечение у таких провайдеров, обеспечивающих, как считается, более качественные услуги или самые современные методы лечения, в стране начинает формироваться рынок дополнительного страхования. Дополнительное страхование также обеспечивает доступ в частные больницы в тех кантонах, где он невозможен в рамках базового пакета. Даже при лечении в государственных больницах с помощью дополнительной страховки можно оплатить такие услуги, как предоставление отдельной палаты — базовый пакет их не покрывает. По некоторым оценкам, сегодня дополнительные страховые полисы уже имеют до 40% граждан Швейцарии[267].

В Швейцарии не существует единого государственного бюджета на нужды здравоохранения, а потому ей удается избегать очередей на медицинскую помощь, характерных для систем здравоохранения других стран. Кроме того, швейцарская медицина отличается высокой степенью оснащенности современными медицинскими технологиями, что, правда, обходится недешево. В стране расходы на здравоохранение составляют 11,5% ВВП, занимая в этом плане второе место после Соединенных Штатов[268].

Поскольку в Швейцарии потребители медицинских услуг сами несут ценовые издержки принятых ими решений, есть основания предполагать, что подобный «обмен» качества на деньги соответствует желаниям пациентов. Они выбирают качественную медицинскую помощь несмотря на то, что для них лично это обернется дополнительными расходами. Поскольку экономисты считают медицинские услуги «нормальным товаром» — т.е. их потребление растет вместе с доходами людей — а Швейцария относится к числу богатых стран, подобный выбор представляется абсолютно логичным[269].

В то же время следует отметить, что в Швейцарии доля расходов на здравоохранение по отношению к объему ВВП по-прежнему ниже, чем в Соединенных Штатах — при сравнимом качестве предоставляемых услуг. Имеющиеся данные однозначно говорят о том, что личная финансовая ответственность швейцарцев за собственные решения в плане медицинских услуг превращает их в «разумных потребителей», что способствует сдерживанию совокупных расходов на здравоохранение. Регина Херцлингер и Рамин Парса-Парси из Гарварда приходят к следующему выводу: «Тот факт, что ситуация с расходами на здравоохранение в Швейцарии носит контролируемый характер, вероятно, связан со значительной ролью потребителей в их оплате, результатом чего становится транспарентность затрат»[270].

Транспарентность системы также обусловливает чуткость ее реакции на предпочтения потребителей. В рейтинге ВОЗ Швейцария заняла 2-е место после США в плане удовлетворения потребностей пациентов в таких вопросах, как выбор провайдера, уважение к человеческому достоинству больного, своевременность и конфиденциальность медицинской помощи[271].

В целом швейцарцы, судя по всему, довольны своей системой здравоохранения. В этом году швейцарские избиратели на общенациональном референдуме подавляющим большинством в 71% голосов отвергли предложение о ее замене схемой, построенной по принципу единого плательщика[272].

Тем не менее, швейцарская система не лишена недостатков, связанных в первую очередь с вполне предсказуемым разрастанием сферы обязательного страхования и государственным регулированием, по определению присутствующим в любой схеме, основанной на управляемой конкуренции. На большинстве рынков потребители обеспечивают ценовую дисциплину, попросту отказываясь приобретать слишком дорогой товар. Обязательность медицинского страхования лишает их этого рычага влияния, поскольку потребители обязаны приобретать данный «товар», даже если считают его цену завышенной. Более того, тот факт, что характер базового страхового пакета определяет государство, открывает широкие возможности для групповых интересов, представляющих провайдеров медицинских услуг и больных определенными заболеваниями, которые несомненно склонны лоббировать включение в него дополнительных слуг или компонентов страхового покрытия[273].

В случае, когда решение принимает государство, события развиваются следующим образом: провайдеры (которые получат дополнительные заработки в случае повышения спроса на их услуги) и ассоциации больных (естественно, кровно заинтересованных в том, чтобы именно их заболевание покрывалось страховкой) получают сильнейшие стимулы для лоббирования в парламенте включения соответствующих услуг в базовый страховой пакет. Общественность в целом как правило вообще не осведомлена о таком лоббировании или считает, что небольшое увеличение взносов из-за расширения страхового покрытия в какой-либо конкретной сфере не стоит тех усилий, которые нужно потратить на противодействие такому результату — т.е. речь идет о классическом примере «концентрации выгоды и рассеивания издержек»[274].

Именно это и происходит в Швейцарии, и следствием такого развития событий становится неуклонное расширение базового страхового пакета. В частности, влиятельная лоббистская коалиция врачей и руководства больниц под названием «Синий фронт» добилась существенного расширения покрываемых страховкой услуг в обмен на смягчение законоположения о «свободе выбора провайдера», дающее возможность заключать с провайдерами «управляемые контракты»[275].

Расширение покрытия ведет к росту издержек страховщиков, лишь частично компенсируемому увеличением вычетов. Хотя доля расходов на здравоохранение, которую потребители выплачивают непосредственно «из кармана», остается высокой, за последнее десятилетие она сократилась на 10%[276].

Более того, расширение покрытия оборачивается повышением затрат на систему в целом, поскольку швейцарцы уже в меньшей степени лично несут издержки, связанные с собственными решениями относительно медицинской помощи. Если эта тенденция сохранится, она может подорвать транспарентность расходов, представляющую собой отличительную особенность швейцарской системы здравоохранения. Уве Рейнхардт отмечает в этой связи: «Со временем расширение обязательного страхового покрытия поглощает все большую долю платежей, ложащихся на плечи потребителей, размывая тем самым ту решающую роль, что они играют в швейцарской системе»[277].

Факты также говорят о том, что положение о единообразном характере взносов в рамках регионов создает искажения на швейцарском рынке медицинских услуг, оборачиваясь их «перепроизводством» для здоровых и дефицитом — для больных[278]. Кроме того, запрет на управление рисками для страховщиков препятствует внедрению новых, инновационных продуктов. Петер Цвайфель из Цюрихского университета — он входит в состав швейцарского Комитета по вопросам конкуренции, определяющего нормы регулирования в страховой отрасли, — считает, что обеспечить эффективность системы здравоохранения в долгосрочной перспективе способен возврат в той или иной степени к практике «рейтингов рисков»[279]. По словам Цвайфеля, «надо позволить конкуренции сыграть свою магическую роль. Пусть те, кто ведет рискованный образ жизни, поймут, что им надо по возможности его изменить. Если же это невозможно, надо сохранить за ними субсидии, благодаря которым их расходы на медицинские услуги не будут намного превышать 8–10% от облагаемого дохода»[280].

В-третьих, ряд искажений вносит и практика создания картелей для переговоров о гонорарах провайдеров. По сути эти картели обладают покупательской монопсонией, а значит, и гигантским влиянием на исход переговоров. Неудивительно, что практикующие врачи предпочитают работать в кантонах, где им предлагают наиболее высокий уровень компенсации, что ведет к нехватке врачебных кадров в других регионах. Сообщается, что структура подобных расценок создает стимулы для нерационального использования ресурсов — например, больницы переводят пациентов с амбулаторного лечения в стационар[281]. Кроме того, сочетание растущего спроса с низкими расценками на некоторые виды медицинских услуг приводит к появлению первых очередей — на самые сложные хирургические операции[282].

К тому же подобные переговоры закрепляют ценовую систему, препятствующую развитию инновационных подходов, в рамках которых платежи не привязываются к конкретным компонентам страхового покрытия. Речь идет как о «регулируемом медобслуживании», так и об интеграции медицинских услуг[283].

Наконец, в Швейцарии действует одна из самых жестких в Европе систем регулирования деятельности представителей неврачебных медицинских профессий[284]. В результате пациенты зачастую вынуждены обращаться к дорогостоящим провайдерам, хотя можно было бы обойтись услугами не столь высокооплачиваемых специалистов.

Сочетание всех перечисленных факторов подрывает решающую роль потребителя в швейцарском здравоохранении. Однако, несмотря на эти проблемы, швейцарский опыт может быть полезен для США — он содержит ценные уроки относительно достоинств медицины, в которой первую скрипку играет потребитель. Мы видим, в частности, что, когда стоимость страхования приобретает большую прозрачность, потребитель отдает предпочтение «подлинному» страхованию (максимально широко распределяющему катастрофические риски), а не приобретению рутинных, недорогих услуг по принципу предоплаты. В результате у потребителей возникает общий стимул к принятию решений о соотношении цены и качества при приобретении медицинских услуг, что ведет к сокращению затрат при сохранении индивидуального выбора и высокого качества здравоохранения.
здесь

Канада: некоторые соображения



Канада также находится в числе стран, чьи системы здравоохранения не попали в первую двадцатку рейтинга ВОЗ (она заняла 30-е место), и мало кто из серьезных специалистов, выступающих за государственную медицину, считает ее эталоном. Как отмечает Джонатан Кон, «никто в США всерьез не предлагает воспроизвести британскую и канадскую систему у нас на родине — отчасти из-за того, что обвинения критиков относительно тамошних «листов ожидания»... соответствуют действительности»[310]. Однако, поскольку в прессе эту систему часто характеризуют как образцовую, считаю уместным кратко обрисовать ее основные черты.

Хотя канадскую систему здравоохранения часто называют «общенациональной», на самом деле она носит децентрализованный характер: обширные полномочия в этой сфере делегированы регионам — 10 провинциям и двум территориям. Финансируется она, подобно американской программе Medicaid, совместно региональными и федеральными властями. Чтобы получить доступ к средствам из федерального бюджета, медицинские программы провинций должны соответствовать пяти критериям: их характер должен быть: 1) универсальным, т.е. распространяться на всех жителей провинции на равных условиях; 2) всеобъемлющим, т.е. охватывать все необходимые по медицинским показателям услуги врачей и больниц; 3) мобильным, т.е. сохранять за гражданами страховое покрытие при переезде в другую провинцию; 4) доступным, т.е. исключать любые финансовые барьеры для получения медицинской помощи, вроде вычетов или долевого участия; и 5) государственным, т.е. управляться некоммерческим органом, подведомственным правительству провинции.

Федеральное финансирование здравоохранения осуществляется за счет общих налоговых доходов бюджета. Федеральное правительство предоставляет каждой провинции единый грант, составляющий примерно 16% от ее расходов на здравоохранение. Основную же часть финансирования составляют поступления от региональных налогов, прежде всего на доходы физических и юридических лиц. Некоторые провинции также задействуют средства из других источников — например, от налога с продаж и проведения лотерей. Кроме того, некоторые регионы (Британская Колумбия, Альберта и Онтарио) взимают с граждан взносы, хотя неспособность заплатить не дает права отказать пациенту в медицинской помощи. Система здравоохранения составляет один из крупнейших элементов канадского «социального государства». На региональном уровне на ее долю приходится от трети до половины всех расходов на социальные нужды[311].

Провинции обязаны обеспечивать гражданам определенные виды медицинской помощи, в том числе услуги терапевтов, специалистов, лечение в стационаре и стоматологическое хирургическое вмешательство. Другие услуги, например, текущее лечение зубов, физиотерапия и лекарства, отпускаемые по рецептам, оплачиваются на добровольной основе. В некоторых провинциях за них предоставляется значительное страховое покрытие, в других — лишь частичное, в-третьих они вообще не страхуются. За исключением экстренных случаев, для приема у специалиста или помещения в стационар больному необходимо направление от терапевта.

Компенсация услуг провайдерам определяется на региональном уровне; в некоторых провинциях объем совокупных доходов врачей ограничивается. Как правило, однако, компенсация производится по принципу гонорара за конкретные услуги. Больницам выплачиваются заранее установленные суммы: они обеспечивают покрытие всех расходов, кроме затрат на основные фонды. Расходы из последней категории требуют особого утверждения в каждом конкретном случае.

Все больше канадцев также имеют медицинские полисы, приобретенные у частных страховых компаний — зачастую их предоставляет работодатель. Первоначально подобное страхование предназначалось для охвата тех немногих видов медицинских услуг, что не покрываются общенациональной системой. В свое время власти провинций запрещали частным фирмам страховать любые услуги и процедуры, на которые распространяются государственные программы. Однако в 2005 году Верховный суд страны аннулировал действовавший в провинции Квебек запрет на контракты с частными страховщиками[312]. Сегодня еще в нескольких провинциях проходят судебные разбирательства по искам, связанным с разрешением таких контрактов.

Помимо государственных больниц, финансируемых властями, в стране сегодня действуют и многочисленные частные клиники, предоставляющие специализированные услуги. Хотя им юридически запрещено оказывать гражданам виды медицинской помощи, охватываемые Законом о здравоохранении в Канаде, многие занимаются этим в рамках «черного рынка». Главное преимущество частных клиник заключается в том, что там помощь можно получить быстрее, чем в государственных медицинских учреждениях. Магнитно-резонансной томографии в больницах приходится ждать месяцами, а в частных клиниках эта услуга предоставляется в короткие сроки.

«Листы ожидания» — одна из серьезнейших проблем, возникающих в рамках канадской системы. Точные официальные данные на этот счет отсутствуют, однако судя по отчетам медицинских органов провинций очереди на лечение, как минимум умеренной длины, существуют. Наиболее надежной информацией, вероятно, можно считать данные опроса канадских врачей, проведенного Институтом Фрейзера: они позволяют предположить, что в любой конкретный момент времени своей очереди на получение медицинских услуг ожидают до 800 000 канадцев. Согласно результатам этого исследования, длительность всего процесса лечения — получение направления от терапевта, прием у специалиста и сами лечебные процедуры — по всем специализациям и всем видам помощи (срочной, несрочной, плановой) составляла в 2005 году в среднем 17,7 недель[313]. Причем в этот срок не входит ожидание первого приема у терапевта.

Сторонники государственной медицины пытаются представить эти «листы ожидания» как второстепенную проблему, утверждая, что на деле указанные сроки короче, чем их изображают, или что большинство людей, оказавшихся в очередях, составляют те, кто записался на плановые операции. Однако анализ ситуации в тех видах медицинской помощи, где листы ожидания особенно велики, показывает, что дольше всего пациентам приходится ждать операций по замене коленного и тазобедренного сустава, а также удалению катаракты, которые, пожалуй, можно назвать плановыми. Однако в таких областях медицины, где сроки могут серьезно повлиять на здоровье больного, например, в нейрохирургии, людям приходится ждать своей очереди тоже довольно долго[314]. А ведь в этих случаях промедление в буквальном смысле может быть смерти подобно. По результатам одного исследования, опубликованного в Canadian Medical Association Journal, выяснилось, что лишь в провинции Онтарио не менее 50 больных умерли, находясь на «листе ожидания» на катетеризацию сердца[315].

Данные совместного канадско-американского исследования по вопросам здоровья населения (проекта Канадского статистического бюро и американского Национального центра медицинской статистики) говорят о том, что «33% из тех канадцев, чьи потребности в медицинской помощи, по их собственным совам, удовлетворены не полностью, испытывают боль, мешающую им в повседневной деятельности»[316]. В постановлении об аннулировании некоторых положений закона провинции Квебек о медицинской помощи населению председатель Верховного суда Канады Беверли Маклахлин (Beverly McLachlin) отметила: бесспорный факт состоит в том, что многие граждане, ожидающие лечения, постоянно испытывают боль, а некоторые «пациенты умирают, находясь на листе ожидания»[317].

В Канаде наблюдается явный дефицит современных медицинских технологий. В США на миллион населения приходится в пять раз больше приборов для магнитно-резонансной томографии и в три раза больше — компьютерных томографов[318]. Более того, в одном только городе Сиэтле сканеров для компьютерной томографии имеется больше, чем во всей провинции Британская Колумбия[319].

Врачебных кадров в стране тоже не хватает. В Канаде на 1000 жителей приходится 2,1 практикующих врачей: эта цифра гораздо ниже среднего показателя по странам ОЭСР. Хуже того, подобное количество врачей на 1000 человек остается неизменным с 1990 года. Кроме того, хотя число медсестер на 1000 человек в Канаде приближается к средней цифре по ОЭСР, по сравнению с 1990 годом оно сократилось[320].

Наконец, хотя часто приходится слышать, что государственная медицина лучше справляется с профилактикой заболеваний, в США у пациентов больше шансов, чем в Канаде, получить профилактические услуги по предотвращению хронических или серьезных острых заболеваний. В частности, американцы чаще проходят профилактические обследования на наиболее распространенные виды рака, в том числе рак груди, шейки матки, предстательной железы и прямой кишки[321].

Канадская система здравоохранения довольно эффективно справляется с задачей контроля над затратами. Страна расходует на здравоохранение около 9% ВВП, и за последнее десятилетие этот показатель увеличился лишь незначительно. По сравнению со средней цифрой по странам ОЭСР расходы на здравоохранение в Канаде с 1997 года снизились на 4%. Эта экономия, однако, очевидно достигается в ущерб доступности медицинских услуг.

Недовольство канадцев проблемами, существующими в их здравоохранении, нарастает уже не первый год. Как показал один социологический опрос, примерно 59% граждан страны считают, что эта система требует «фундаментальных изменений», а еще 18% выступают за ее упразднение и полную перестройку[322]. Тем не менее, канадцы не поддерживают медицинскую реформу на рыночной основе, ассоциируемой с американской системой здравоохранения — эту модель они однозначно отвергают. Один наблюдатель заметил в этой связи: «Беспокойство относительно возможной американизации и постоянно усиливающийся синдром национальной гордости в отношении канадской медицины сочетается с явным дискомфортом в связи с нынешнем состоянием этой же системы здравоохранения. Получается, что глядя на юг через границу, канадцы буквально раздуваются от гордости, но оглядевшись по сторонам, теряют этот гонор, осознавая многочисленные проблемы и испытывая неуверенность в завтрашнем дне».

Да, канадцы ревниво отстаивают достоинства своей системы здравоохранения и сопротивляются ее «американизации», но даже сторонники государственной медицины начинают понимать, что ее нельзя считать образцом для медицинской реформы в США.
здесь

Тайвань



Процент ВВП, расходуемый на здравоохранение: 6,3%. Дополнительные платежи: 20% стоимости лекарств и некоторые другие. Есть исключения, касающиеся распространенных болезней, родов, профилактических мероприятий, а также бедных, ветеранов, детей.

Тайвань принял модель «Национальное Страхование Здоровья» в 1995 году после изучения систем здравоохранения других стран. Как в Японии и Германии, все граждане должны иметь страховку, однако в стране есть только один государственный страхователь. Лица, работающие по найму делают взносы пополам со своим работодателем, другие делают взносы установленной величины с помощью государства; некоторые группы, такие как бедные и ветераны, субсидируются им полностью. В результате система напоминает ту, которая существует в Канаде, или американскую программу «Медикеа».

Новая система здравоохранения Тайваня охватывает страхованием 40% населения, и в целом ведет к снижению расходов на медицину. Жители острова могут обратиться к специалисту без посредников в лице участкового терапевта. Каждый гражданин имеет пластиковую карточку, на которой записана его медицинская история и сведения национального страхователя. Система также способствует поддерживанию стандартов общественного здоровья и проведению эффективной политики в этой сфере.

Благодаря использованию новых технологий и единому страхователю, тайваньская система здравоохранения имеет самый низкий показатель административных расходов в мире.

Как и в Японии, тайваньская система собирает недостаточно средств, чтобы покрыть предоставляемые медицинские услуги. Проблема осложняется политиками, поскольку тайваньскому парламенту сложно принять решение о повышении стоимости медицинской страховки, которая была установлена только один раз, когда запущена сама программа.
здесь

Модель Восточной Европы
Бедные родственники Европы



Наследники бывших коммунистических режимов - страны Центральной и Восточной Европы - по-прежнему отличаются всеобщим и бесплатным медицинским обслуживанием, централизованным управлением, но также серьёзными проблемами в распределении средств. Адаптационные условия, вызванные вступлением в Европейский союз, побудили эти страны продолжить свои реформы в нескольких направлениях: усиление децентрализации, неуклонное стремление к эффективности, введение конкуренции между учреждениями медицинского обслуживания, повышение ответственности работников здравоохранения (часть стоимости медицинского обслуживания выплачивается самим пациентом), развитие частного страхования. В настоящее время санитарный уровень остается ниже европейских норм. Эта ситуация способствовала возникновению двухуровневой системы здравоохранения: с одной стороны доступ к государственному медицинскому обслуживанию, которое должно быть бесплатно для всех, но с ограниченной эффективностью, с другой стороны - использование взяток или частного страхования.
здесь

ВОЗ: действия медработников приводят к повышению смертности
22 января 2010 года



ВОЗ обеспокоена оттоком медперсонала из бедных в богатые страны. В ряде промышленно развитых стран системы здравоохранения в значительной степени опираются на врачей и медицинских сестер, получивших образование за границей. Такой отток медперсонала в богатые страны приводит к серьезному кадровому кризису в системе здравоохранения в развивающихся странах. Эту проблему обсуждают участники 126-й сессии Исполнительного комитета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая проходит в Женеве.

В англоговорящих странах подавляющее большинство медработников — бывшие граждане других стран. В Канаде, Новой Зеландии, Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии и Соединенных Штатах Америки в среднем более четверти врачей являются иностранцами. В Соединенных Штатах Америки образование получает лишь 30% необходимых в стране врачей.

В среднем, один из четырех врачей и одна из 20 медицинских сестер, получивших образование в Африке, работают в промышленно развитых странах. И это при том, что в странах африканского континента на каждую тысячу человек приходится два медика. Для сравнения, в Европе их 19, а в Северной Америке — 25.

Во всем мире насчитывается 59,8 миллиона работников здравоохранения. Около двух третей из них — 39,5 миллиона — оказывают медицинские услуги, а одна треть —19,8 миллиона — выполняет административные и вспомогательные функции.

Сегодня работники здравоохранения стремятся уехать туда, где созданы лучшие условия для работы. Важным, но не единственным побудительным мотивом для миграции является уровень дохода. Существенными причинами для миграции во многих странах являются политическая нестабильность и конфликты.

Глобализация тоже способствует миграции медработников в другие страны. При этом потребности в медицинских услугах в богатых странах растут из-за старения населения и увеличения количества пациентов с хроническими болезнями, такими как диабет и болезни сердца.

В ряде стран со средним уровнем дохода и хорошими системами медицинского образования, таких как Маврикий, Фиджи, Филиппины и Ямайка, значительная часть студентов, особенно из школ медицинских сестер, получает образование с намерением последующей миграции. Некоторые страны, в частности Филиппины, пытаются извлечь выгоду из существующего спроса на иностранных работников здравоохранения и с самого начала готовят специалистов для работы заграницей.

Эксперты ВОЗ согласны, что в миграции работников здравоохранения за рубеж есть и положительные моменты. Ежегодно благодаря миграции в страны с низким уровнем дохода поступают денежные переводы на сумму, исчисляемую миллиардами долларов, что способствует борьбе с нищетой. Но если значительное число врачей и медицинских сестер покидает родину, то эти страны не получают назад те денежные средства, которые они вложили в их обучение, и становятся невольными донорами богатых стран, в которые мигрировали их работники здравоохранения.

Но самым разрушительным последствием являются не финансовые потери. В условиях слабых систем здравоохранения утечка их кадровых ресурсов может поставить эти системы на грань развала. В этих обстоятельствах международная миграция превращается из потери работников здравоохранения в потерю человеческих жизней.

ВОЗ считает, что основным решением этой проблемы является обучение большего числа работников здравоохранения в промышленно развитых странах.
здесь

Кубинская медицина: почему Куба заботится о здоровье в бедных странах?



Сара ван Гельдер
12 января 2010 года
Кубинцы утверждают, что они заботятся о здравоохранении неимущих стран из-за своего человеколюбия. Но что они получают взамен? Они живут дольше едва ли не каждого в Латинской Америке. Здесь намного меньшая детская смертность. Почти каждый здесь вакцинирован и больные, страдающие от паразитов, туберкулёза, малярии, ВИЧ/СПИД здесь редки, или не встречаются вовсе. Каждый может позволить себе побывать на приеме у доктора по месту своего жительства.

Кубинская система здравоохранения работает так, что в этой стране население имеет такое же здоровье, как и в самых богатых странах мира. И сейчас Куба начинает распространять свою систему в страны, население которых не получает должного медицинского обслуживания – включая такую могучую державу как Соединенные Штаты.

История Кубинского здравоохранения почти практически неизвестна гражданам Америки, политика которой по отношению к Кубе, оставшаяся неизменной со времен Холодной Войны, остается политикой эмбарго, причем как в отношении товаров, так и информации. Но это только расширило известность Кубы и ее врачей в Латинской Америке, на Карибах и в тех частях Африки, где они работают или где работают медики, получившие подготовку на Кубе. По словам доктора Пола Фармера, Куба показывает что «вполне возможно создать хорошо работающую модель здравоохранения, и избавить бедных людей от болезней».

Здравоохранение для всех

Множество элементов из здравоохранительной системы Кубы используются многими странами мира, и дают хорошие практические результаты. Каждый может побывать на приеме у доктора, воспользоваться услугами медсестры, показаться специалисту, получить нужные лекарства. В каждом районе есть команда медиков. Правда, сейчас их стало немного меньше, поскольку 29 тысяч медиков работают за пределами страны – этот факт является причиной некоторых жалоб. Если кому-либо не нравится его участковый доктор, он может выбрать другого. Вызов врача на дом здесь обычное дело, отчасти из-за ответственности докторов перед вами вашим здоровьем, здоровьем вашей семьи; они должны понять вас и ваши проблемы в условиях конкретной семьи, дома и местности. Это ключевой момент системы.

Кубинская медицинская система готова потратить средства на то чтобы предотвратить болезни и вспышки заболеваний, это дешевле, чем позже устранять их тяжкие последствия. Когда здоровью людей угрожает малярия, лихорадка денге или другие опасные болезни, они тут же ликвидируются координированными усилиями всей нации. Кубинцы больше не болеют дифтерией, полиомиелитом, краснухой, или корью. В стране минимальный уровень распространения СПИДа. Кубинцы также обладают большим опытом ухода за гипертониками.

Для решения проблем со здоровьем пациентов, которые не могут разрешить участковые врачи, существует сеть поликлиник, которые обеспечены специалистами, амбулаторными отделениями и лабораториями. Те, кто нуждается в стационарном лечении, могут быть помещены в больницу, по завершению лечения медицинский персонал даже помогает людям доехать до дому. Доктора всех уровней обучены лечению травами, иглотерапии, или другими вспомогательными методами, которые кубинские врачи считают эффективными. Кубинские исследователи совершенствуют свои методы вакцинации и лечения, когда медикаменты не доступны из-за блокады, или если их просто не существует.

Экспорт здравоохранения

Десятилетиями Куба отправляет врачей за рубеж и обучает международных студентов у себя в медицинских школах. Ситуация изменилась после 1998, когда ураганы «Джордж» и «Митч» обрушились на Америку и Карибы. Как и раньше, кубинские медики устремились к месту бедствия, чтоб помочь пострадавшим. Но когда пришло время возвращаться, стало ясно, что потребность пострадавших регионов в кубинских врачах выходит за пределы неотложной помощи населению в ликвидации последствий стихийного бедствия. Тогда Куба дала поручение создать медицинские пункты в некоторых провинциях, и стала обучать местное население, чтоб оно могло само помочь себе уже после отъезда кубинских врачей. Так Куба основала Латиноамериканскую Медицинскую школу «ELAM», в которой планировалось обучать десять тысяч студентов.

Сегодня программа расширилась до 22 000 студентов из Латинской Америки, стран Карибского региона, Африки, Азии, США, которые посещают эту и другие 28 медицинских школ на острове Свободы. Студенты представляют собой множество этнических групп более чем из 30 стран, 51 процент - женщины. Что их всех объединяет, они из небогатых семей, и если бы не Куба, они и вовсе не могли бы получить медицинское образование. Когда жители трущоб из Порт-о-Пренса, молодой индеец из Боливии, сын или дочь фермера из Гондураса, уличный продавец из Гамбии хотят стать врачами, они отправляются в Кубу. В некоторых случаях обучение оплачивает Венесуэла. Но в большинстве случаев Куба сама оплачивает обучение, проживание, покупку учебников и медицинское обслуживание студентов. Взамен студенты соглашаются вернуться к себе на родину, чтобы лечить своих земляков, не получающих должной медицинской помощи.

Учеба в «ЕЛАМ» для большинства студентов начинается с получения базового образования, изучения математики, других наук и изучения испанского языка. Студенты также лечатся, поскольку многие из них приезжают больными. По завершению учебы, которая может продолжаться до восьми лет, большинство студентов возвращаются домой на постоянное место жительства. Хотя все они и давали устное обязательство помогать бедным, некоторые все же не считают это обещание чем-то серьезным.

Еще одна непростая задача кубинской модели здравоохранения – это получение гарантии того, что инвестиции в охрану здоровья приносят пользу именно тем, кто более всего в них нуждается. Доктора из бедных регионов, как правило, переезжают в местности побогаче или вовсе покидают страну. Куба традиционно готовит врачей, стремясь привить им этику служения бедным людям, этику человеколюбия. Их учат смотреть на медицину не как на предмет потребления, а чтобы они осознали свою роль служителей здоровья народа. Есть множество сведений, что кубинские врачи, которые работают заграницей, ведут себя именно так, как их и учили. Они знают, каково платить из собственного кармана за препараты для тех, кто не в состоянии даже расписаться в получении рецепта, и часто относятся к своим пациентам с трогательным участием.

Как утверждает доктор Хуан Себ@лос, советник заместителя министра здравоохранения, Куба при поддержке Венесуэлы планирует значительно расширить подготовку врачей, и уже за следующие 15 лет выпустить 100 тысяч докторов. Поступая таким образом, Куба планирует построить новые медицинские школы по всей стране и за рубежом в кратчайшие сроки. Однако эту замечательную картину омрачает масштаб тех усилий, которые необходимы для удовлетворения текущих и будущих потребностей докторов. Эти планы пока не имеют должного обоснования, поскольку нужны серьезные капиталовложения.

А пока студенты встречаются с учителями в клиниках и госпиталях, в Кубе и заграницей, работая, рука об руку со своими наставниками. Видео-лекции, тренировочные программы позволяют студентам учиться где угодно, где есть кубинские врачи. Можно надеяться, что снижение стоимости подготовки медиков позволит наконец-то покончить с нехваткой медицинского персонала во всем регионе.

Студенты из США - на Кубе

В последнее время официальная Гавана стремиться расширить возможности получения бесплатного медицинского образования и для граждан Соединенных Штатов. Это стало возможным после того, как конгрессмен Бени Томпсон из Миссисипи и другие чернокожие конгрессмены, неоднократно встречая кубинских докторов в странах всего мира, заинтересовались кубинской медициной.

Они посетили Кубу в мае 2000, и во время беседы с Фиделем Кастро, Томпсон поднял тему о недостатке медицинского доступа в бедных, сельских регионах США. «Он (Кастро) очень хорошо знаком с уровнем безработицы, проблемами со здоровьем, уровнем детской смертности в моем округе, и это удивило меня», сказал Томпсон. Кастро предложил стипендию для американцев с низкими доходами, чтобы они, подобно студентам из других стран, могли учиться, а, вернувшись на родину, служить обществу. Сегодня около 90 молодых людей из бедных районов США присоединились к международным студентам, обучающихся на Кубе.

Предложение бесплатного медицинского образования – всего лишь один из примеров той помощи, которую Куба оказывает населению Соединенных Штатов. Сразу после урагана «Кэтрин» и «Рита» полторы тысячи кубинских врачей-добровольцев, что называется, «сидели на чемоданах» с медицинскими припасами, оборудованием, и кораблем, готовым отплыть к побережью Мексиканского залива, чтобы оказать необходимую помощь пострадавшим. Увы, но разрешение от американских властей так и не было получено. «Наше правительство ведет политическую игру с жизнями людей, когда они больше всего нуждаются в помощи», сказал конгрессмен Томпсон, «и это печально».

Когда в Пакистане разразилось землетрясение, правительство сердечно приветствовало кубинских медиков. Прибыло 2 300 врачей, которые привезли с собой 32 полевых госпиталя. Они действовали в самых отдаленных и холодных районах Гималаев. Там они вправляли сломанные кости, обрабатывали раны и проводили операции, оказав помощь 1,7 миллиона пациентов.

Помощь в случае природных катастроф – часть миссии медицинской помощи, которая простирается от Перу до Индонезии, и включает лечение 17 тысяч детей, заболевших после аварии на ЧАЭС в Украине. Куба проводит здравоохранительные операции не только во времена бедствий. 29 тысяч кубинских врачей сейчас работают в 69 странах, в основном в Латинской Америке, на Карибах и в Африке. В Венесуэле около 20 тысяч из них выполняют обещание, данное президентом Хуго Чавесом, позаботится о здоровье малоимущих. Жители районов трущоб Каракаса или обители берегов Амазонки, все, кто смогли организоваться и найти место для доктора, теперь могут получить помощь кубинского врача.

Как и на Кубе, эти врачи и медсестры живут там, где работают, и становятся частью общества. Они проводят профилактику и всегда готовы оказать людям неотложную помощь. Некоторые поддаются искушению покинуть родину. В августе Министерство Внутренней Безопасности США заявило о новой политике, которая упростила въезд кубинских врачей в Америку. Однако подавляющее большинство в конечном итоге возвращается на родину.

Инвестиции в мир

Как себя чувствуют кубинцы, используя ресурсы страны на международную медицинскую деятельность? На это я получила множество вариантов одного ответа: мы, кубинцы, имеем большое сердце. Мы гордимся тем, что можем поделиться тем, что имеем, с бедными людьми всего мира.

Почти каждый в Кубе имеет знакомых или родственников из медицинской сферы. За рубежом эти доктора сталкиваются с болезнями, которые на Кубе уже искоренены. Так они расширяют свои познания и, осознавая страдания, вызванные нищетой и беспомощностью людей за рубежом, возвращаются домой с гордостью за то, что в этом мире они что-то меняют к лучшему. Чувство гордости – сильное противоядие тому недовольству, являющемуся результатом экономических трудностей, которое испытывает страна на протяжении уже 50 лет.

С точки зрения правительства, его инвестиции в медицинский интернационализм окупаются, по крайней мере, частично, «Альбой», новым торговым соглашением между Венесуэлой, Боливией, Никарагуа и Кубой. «АЛБА» – альтернатива FTA (соглашение о Свободной Торговой Зоне Америки), которая считает важнейшим приоритетом экономического развития базовые потребности людей. Не удивительно, что кубинские инициативы в сфере здравоохранения последовали вслед за подписанием соглашения, как последовала за ними венесуэльская нефть, боливийский газ, и так далее. Но Куба также предлагает помощь странам и вне соглашения «АЛБА». «Все, что мы просим взамен, это солидарность», считает доктор Себ@лос.

Эта солидарность не просто слово, она весьма ощутима. До того как Куба послала врачей в Пакистан, отношения между двумя странами были не слишком хороши, сказал доктор Себ@лос, но сейчас они прекрасные. Так же обстоит дело с Гватемалой и Эль-Сальвадором. «Несмотря на то, что в этих странах у власти находятся консерваторы, их взаимоотношения с Кубой стали более гибкими», сказал он.

Эти инвестиции в здравоохранительные миссии «являются теми ресурсами, которые предотвращают конфронтацию с другими нациями», объяснил Себ@лос. Признав уязвимость Кубы на международной арене, Себ@лос добавил: «Кубинская солидарность сдерживает агрессию во всех сферах. Гораздо лучше вкладывать в мир, чем в войну».

Еще более революционной, чем право на медицинскую помощь для всех, является идея инвестирования в здоровье. Представьте себе, что эта идея – инвестирования в чистоту воды, хорошее питание и жилье подхвачена всеми – тогда эта идея может стать гораздо более успешным и эффективным средством укрепления национальной безопасности, чем любые бомбардировщики и авианосцы.

Перевод Андрея Маклакова

здесь

Это сообщение отредактировал medbrat - 21.02.2010 - 15:42

Как мы финансируем свое здравоохранение?

Финансирование

Абсолютные цифры

Лекарственное обеспечение населения

Кадровые ресурсы

Материально-технические ресурсы

Страны ОЭСР— это организация стран экономического сотрудничества и развития, которая включает в себя все страны ЕС, США, Канаду, Австралию, Новую Зеландию.
здесь

Это сообщение отредактировал medbrat - 21.02.2010 - 15:38

Хирурги центра имени Бакулева первыми в России установили искусственное сердце

Специалисты московского Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева (НЦССХ) провели первую в России операцию по установке полностью искусственного сердца, сообщает "Новая газета". Ранее российские медики устанавливали лишь аппараты, полностью или частично берущие на себя функцию одного из желудочков сердца.

По словам директора НЦССХ Лео Бокерии, длившаяся шесть часов операция "прошла лучше ожидаемого". В ходе вмешательства 60-летняя пациентка была подключена к аппарату искусственного кровообращения. После этого хирурги смогли удалить сердце женщины, не справлявшееся со своей функцией. Затем больной было установлено искусственное сердце.

Название модели установленного пациентке устройства не уточняется. По словам медиков, единственным неудобством является располагающийся снаружи элемент питания. Бокерия отметил, что аккумулятор весом около 10 килограммов необходимо заряжать каждые 12 часов.

После операции директор научного центра сообщил, что искусственное сердце функционирует нормально, признаков кровотечения у пациентки нет. "Мы надеемся, что аппарат будет работать долго", - заявил Бокерия, добавив, что завершить лечение пожилой женщины медики планируют трансплантацией донорского сердца.

По данным кардиохирурга НЦССХ Констанитна Шаталова, в настоящее время около 1,5 тысячи россиян нуждаются в пересадке сердца. В течение последних 25 лет в России было выполнено не более 270 таких операций.
текст

Это сообщение отредактировал medbrat - 1.04.2010 - 13:07

Российские хирурги впервые пересадили печень трехмесячному ребенку

Российские врачи впервые провели трансплантацию печени трехмесячному младенцу, сообщает ИТАР-ТАСС. Операция была выполнена специалистами Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов имени Шумакова.

Трансплантация печени была проведена трехмесячной девочке из Сызрани, страдавшей синдромом Криглера-Найяра первого типа. Это редкое наследственное заболевание проявляется отсутствием фермента печени, в результате чего в организме происходит накопление желчного пигмента билирубина.

Накапливаясь в тканях, пигмент вызывает токсическое поражение различных органов, в том числе головного мозга. Симптомами заболевания являются желтушность склер и кожных покровов, судороги, а также замедление умственного развития (билирубиновая энцефалопатия). Без пересадки печени больные дети умирают в течение первых месяцев жизни.

Синдром Криглера-Найяра у девочки из Сызрани обнаружили самарские медики, которые направили младенца в московский центр трансплантологии имени Шумакова. В ходе трансплантации специалисты центра пересадили пациентке фрагмент печени весом около 200 граммов, взятый у ее отца.

Операция была выполнена две недели назад. По словам медиков, в настоящее время девочка и ее отец, ставший донором, чувствуют себя хорошо. "Кожа девочки впервые с момента рождения стала розового цвета", - отметили сотрудники центра имени Шумакова.

В настоящее время в России выполняется более 150 трансплантаций печени в год. По данным директора центра трансплантологии Сергея Готье, ежегодно потребность в пересадке этого органа испытывают около 12 тысяч россиян.
источник

За год британские хирурги забыли внутри пациентов более 700 предметов

[i]Хирурги британской Национальной службы здравоохранения (NHS) за год оставили внутри пациентов более 700 предметов. Эти и другие данные о врачебных ошибках получила газета The Sun, сделав запрос в соответствии с законом о свободе информации.

Как выяснилось, в 2008 году британские хирурги после операций забыли внутри пациентов 722 предмета. Наиболее часто в организме пациента оставались пинцеты, зажимы, скальпели и тампоны.

Кроме того, за последние пять лет сотрудники NHS в ходе операций нанесли больным почти 12 200 ранений (в основном колотых) внутренних органов. Известны также случаи проведения вмешательств не на том органе – в том числе получившее большую огласку удаление здорового яичка в Больнице Западного Саффолка, оставившее пациента бесплодным.

Полученные статистические данные свидетельствуют о том, что в среднем хирурги причиняют "серьезный вред" 11-ти больным ежедневно.

Другие распространенные проявления халатности включают систематические ошибки в назначении и введении лекарств, переливание крови не той группы и нарушения технологии стерилизации инструментов, приводящие к распространению антибиотикоустойчивых штаммов микробов.[i]
источник

И это в стране не с самой худшей СЗО...
Сколько же у нас,г-ну Шустову станет плохо

medbrat
Пора сдавать кандидатский минимум по организации и потихоньку - потихоньку в Министерство.....

Почему у этого зверька такие печальные глаза?
Далее - маниакально:
medbrat'а - Министром здравоохранения!!!

Maxim VM
!?