Резус-конфликт

У каждой женщины, которая встает на учет в женской консультации определяют группу крови и так называемый резус-фактор. Интересуются также резус-фактором отца ребенка. Что же такое резус-конфликт и вообще резус-фактор? Для чего нужны все эти анализы и почему «резус-отрицательные» беременные вызывают пристальное внимание врачей акушеров-гинекологов?

Резус-фактор — это обычный белок на поверхности эритроцитов — красных кровяных телец. Назван он так потому, что впервые был обнаружен у макак-резусов. А уж потом его нашли и у людей...

У 85% из нас он имеется, у 15% его нет. Тех, у кого этот белок есть, называют резус-положительными. У кого нет — резус-отрицательными. Наличие или отсутствие резус-фактора не хорошо и не плохо — так же, как группа крови: у одних она первая, у других — вторая и т.д. Это генетическая особенность организма, ни о каких нарушениях не говорящая.

Как развивается резус-конфликт?

Так почему же при беременности на этот показатель вдруг начинают обращать внимание, особенно если будущая мать резус-отрицательная? В этом случае определяют резус-принадлежность отца будущего ребенка. Если его резус тоже отрицательный, то можно не волноваться. Если же отец будущего малыша резус-положительный, беременная сдает дополнительные анализы.

Дело в том, что у таких женщин возможно развитие резус-конфликта. Он наблюдается менее чем у 1 % беременных. И все же проблема эта достаточно серьезна. У такой семейной пары вероятность рождения резус-положительного малыша — 75%. И организм резус-отрицательной мамы может вступить в борьбу с собственным ребенком. В организме матери образуются особые белки — так называемые антитела, которые в норме призваны защищать организм от всевозможных инфекций и агрессоров. В данном случае как агрессор воспринимается безобидный белок, расположенный на поверхности эритроцитов (красных кровяных телец, переносящих кислород) плода, находящегося в утробе матери. Вместе с белком погибают и эритроциты, на мембране которых он расположен. Если антител вырабатывается много, это приводит к неприятным последствиям — развитию гемолитической болезни плода; чем больше эритроцитов плода разрушается, тем сильнее страдает малыш.

Что же происходит в организме матери, почему ее иммунная система так реагирует на собственного ребенка?

Здесь следует вспомнить, что происходит при зачатии: ребенок получает половину генов от отца, половину — от матери. Строго говоря, для организма матери он наполовину чужой, и иммунная система просто обязана атаковать его и уничтожить. Однако в норме этого не происходит. Природа, наделив теплокровных способностью рождать пусть подобных себе, но несколько отличающихся, позаботилась о том, чтобы отделить один организм от другого на самых ранних стадиях. В норме кровь матери и ребенка не соприкасаются. На границе между двумя самостоятельными организмами стоит плацентарный барьер — тонкая преграда из клеток, которые, как бдительные таможенники, строго контролируют прохождение веществ от матери к плоду и обратно. И пропускают только низкомолекулярные вещества. Аминокислоты — строительный материал, глюкоза — энергетический, кислород — всегда пожалуйста. А вот белки, способные оказаться и антителами, — стоп, стоп, стоп. Кроме того, вблизи плацентарного барьера за счет гормонов, поддерживающих беременность, снижена и сама активность иммунокомпетентных клеток.

Но и от ребенка к матери тоже в норме не проникает ничего такого, что могло бы вызвать иммунный ответ и конфликт. Все эти «инородные тела» задерживаются тем же плацентарным барьером. Поэтому во время первой беременности резус-конфликт развивается редко, если нет каких-то заболеваний, способных повредить плацентарный барьер и вызвать попадание белков ребенка в кровь матери.

Однако бывают ситуации, когда резус-положительный фактор все же проникает в кровь матери и вызывает иммунный ответ. Это может случиться при аборте, выкидыше, кесаревом сечении, внематочной беременности, переливании плазмы, содержащей анти-резусные антитела, травме плаценты, инфекционных заболеваниях, сопровождающихся повреждением плаценты, и даже при нормальных родах. Происходит так называемая сенсибилизация организма женщины: иммунная система получила образец чужеродного белка, приготовила на него антитела — клетки, избирательно уничтожающие только этот белок. И организовала атаку. Или оставила образец на случай повторной встречи, когда можно будет быстро «наладить выпуск» антител. Однако случается это, видимо, только при массивном попадании чужеродной крови. Потому что в норме в организм матери все-таки попадает небольшое количество эритроцитов плода, но сенсибилизации не происходит.

Итак, антитела готовы. Они попадают к месту назначения — в кровь плода. Оказавшись там, антитела уничтожают этот самый резус-белок, находящийся на поверхности эритроцитов, тем самым разрушая их (так называемый гемолиз); в результате развивается гемолитическая болезнь плода. При разрушении в кровь выбрасывается билирубин, который обладает токсическим действием на организм плода. Кроме того, разрушенные эритроциты не могут выполнять свою основную функцию — переносить кислород и питательные вещества, что ведет к кислородному голоданию и нарушению развития плода.

Формы гемолитической болезни

В зависимости от тяжести гемолитической болезни различают несколько ее форм: анемическую, желтушную и отечную — наиболее тяжелую.

При анемической форме лишь снижается количество эритроцитов и, соответственно, гемоглобина. Анемия (малокровие) в этом случае связана с нарушением синтеза красных кровяных телец в костном мозге. Прогноз при этой форме заболевания благоприятный.

Наиболее часто встречается так называемая желтушная форма, при которой развивается желтушность у кожных покровов плода: кожа окрашивается билирубином, который образуется при распаде эритроцитов. В большинстве случаев при своевременном правильном лечении эта форма также проходит без последствий для ребенка.

Отечная форма, как уже было сказано, наиболее тяжелая. В этом случае у плода к желтухе добавляется водянка. Кожные покровы становятся не желтушными, а бледными, отечными, в брюшной полости скапливается жидкость. При диагностике отечной формы неоценимую помощь оказывает УЗИ плода, возможно выявление этой формы еще во внутриутробном периоде. Состояние женщины при этом обычно не изменяется — она может чувствовать себя прекрасно.

Диагностика резус-конфликта

Как же распознать эту напасть и как с ней бороться? Прежде всего, необходима ранняя постановка на учет в женской консультации. Процесс сенсибилизации и иммунного ответа может начинаться с 9—10-й недели беременности, когда на эритроцитах эмбриона начинается образование резус-фактора и становится возможным иммунный ответ. В женской консультации беременная сдаст анализ крови с определением групповой принадлежности и резус-фактора. В случае если кровь женщины окажется резус-отрицательной, а кровь ее мужа — резус-положительной, регулярно будет проводиться обследование крови на антирезусные антитела. Само наличие антирезусных антител еще не трагедия, при регулярной сдаче анализов будет отслеживаться изменение их количества, и в случае их нарастания врач назначит соответствующее лечение.

В норме титр (количество) антител определяют до 32 недель — 1 раз в месяц, с 32 до 35 недель - 1 раз в 2 недели, затем — 1 раз в неделю.

Однако титр антител не всегда достоверный показатель. Бывает, что при высоком титре состояние плода остается стабильным, а бывает, что и при низком титре антител развиваются тяжелые формы гемолитической болезни плода. В настоящее время для определения тяжести заболевания и состояния плода широко используют и другие методы исследования — например, УЗИ позволяет выявить изменения печени и селезенки плода, что является одним из диагностических критериев. Проводят КТГ — запись сердцебиения для выявления степени страдания плода.

При необходимости в крупных научных центрах могут провести амниоцентез: плодный пузырь прокалывается через шейку матки или брюшную стенку под контролем УЗИ, делается забор амниотической жидкости. Появление антител в околоплодных водах свидетельствует о тяжелом течении гемолитической болезни.

По показаниям возможно проведение кордоцентеза — под контролем УЗИ прокалывают сосуд пуповины плода с целью забора крови. Также определяются группа крови, титр антител, биохимические показатели, пол ребенка, который в данном случае имеет прогностическое значение: замечено, что у девочек неблагоприятный исход заболевания наблюдается в 2 раза реже.

Лечение

Лечение проводится строго индивидуально, в зависимости от выраженности процесса. Желательно наблюдение резус-сенсибилизированных беременных (тех, у кого есть антитела) в специальных перинатальных центрах. На сроках беременности 8—10, 24, 28 и 32 недели рекомендована госпитализация в стационар, обследование и специальное лечение. Проводят так называемую десенсибилизирующую терапию, направленную на снижение образования антител в крови; для этого используют различные медикаменты, а также гемосорбцию. С помощью гемосорбции удаляют антитела — кровь матери пропускают через специальную колонку с фильтрами, на которых оседают токсические вещества

и большая часть антител. Используют также метод плазмофереза, когда у женщины забирается небольшая часть крови, из нее удаляется плазма вместе с антителами, а отмытые эритроциты вместе с физиологическим раствором вливаются обратно. Эту процедуру проводят несколько раз.

Широко используют препараты, усиливающие кровоток в плаценте, улучшающие питание плода, вводят различные энергетические субстраты для питания плода. Используют метод гипербарической оксигенации — в барокамеру под давлением подается кислород, что увеличивает его содержание в крови матери и, соответственно, плода.

В настоящее время в крупных городах существуют перинатальные центры, в крупных центрах есть даже отделения, целиком занимающиеся данной проблемой и накопившие богатый опыт лечения этой патологии.

При уровне развития современной техники применяется, например, метод заменного переливания крови плода, когда пуповину плода под контролем УЗИ прокалывают специальной иглой и проводят переливание крови еще до рождения ребенка! Сущность метода состоит в том, чтобы заменить кровью донора кровь плода, содержащую неполноценные эритроциты, антитела, продолжающие атаковать свои мишени уже даже вне материнского организма, и тот же билирубин — продукт распада гемоглобина. Кровь донора дает организму плода передышку, временно выполняя функции его собственной крови. А затем организм ребенка успевает выработать достаточное для нормальной жизнедеятельности количество эритроцитов.

В случае тяжелого течения заболевания и неэффективности лечения решается вопрос о досрочном родоразрешении. При подготовленной шейке матки и отсутствии сопутствующей патологии роды проводят естественным путем, в иных случаях проводят операцию кесарева сечения.

После родов за ребенком ведется тщательное наблюдение. У него берут анализы крови, следят за изменением уровня гемоглобина и билирубина. При распаде эритроцитов уровень гемоглобина снижается, а билирубина, соответственно, повышается. Для улучшения состояния плода, ускорения выведения билирубина проводят внутривенное введение глюкозы, белоксодержащих растворов. Ребенку дают препараты, усиливающие активность печени, за счет чего ускоряется выведение билирубина из крови.

Но на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения гемолитической болезни новорожденного является заменное переливание крови, которое проводится при наличии соответствующих показаний. Отдельно следует сказать о кормлении. Детей с гемолитической болезнью молоком матери можно начинать кормить с 7—10-го дня жизни, так как в молоке могут содержаться антитела. А за это время их количество снижается. До этого дети находятся на искусственном вскармливании. Дети, получившие своевременное лечение, в дальнейшем хорошо развиваются.

Еще раз следует напомнить, что беременность у резус-отрицательной матери при резус-положительном отце — это не повод для паники и ожидания неизбежного развития резус-конфликта. Просто нормой для нее должны стать регулярное посещение врача, обследование и разумное поведение, что, впрочем, нелишне для всех, кто готовится стать матерью.

Профилактика необходима!

В настоящее время единственным надежным методом профилактики резус-сенсибилизации считается введение антирезусного глобулина. Он вводится резус-отрицательным родильницам, родившим резус-положительного ребенка, в течение первых 24 часов - крайне желательно сделать это в первые 2 часа после родов. В настоящее время применяется также введение глобулина еще во время беременности.

Следует помнить, что каждая последующая беременность увеличивает возможность иммунизации женщины на 10%.

Очень нежелательны аборты у первобеременных с резус-отрицательной кровью. Однако если все же это произошло, после искусственного или самопроизвольного аборта либо после внематочной беременности таким женщинам вводится антирезусный иммуноглобулин. Введение его производится не позднее 72 часов после вмешательства. Препарат блокирует сенсибилизацию организма женщины и позволяет уменьшить количество проблем в будущем.

Что же можно рекомендовать женщине, чтобы избежать возможных осложнений? Ранняя явка в женскую консультацию, своевременная и правильная сдача анализов, четкое и точное выполнение врачебных рекомендаций помогут будущей маме сохранить здоровье своего малыша.

«чужая» кровь
Александр Иванов
Врач акушер-гинеколог, зав. гинекологическим отделением многопрофильного дневного стационара поликлиники № 5, г. Ульяновск

а мне врач сказала, что это не является патологией...

ЛяМуРрКа
Патологией в медицинском понимании это не является, но такие роженицы находятся под более пристальным контролем во избежание возможных проблем.

может где-то они и являются под более жестким контролем. но не у нас...меня один раз направили в ЖК на кровь на антитела и всё..и то запись была за 3 недели...

sonata_
А я обе беременности каждый месяц кровь на антитела сдавала

И ни разу не нашли

ну хорошо, что не нашли....у меня тоже пока не было! (ттт)..

я кровь сдаю регулярно на антитела - с этим не поспорю, конечно в первую беременность говорят исключительно редко может возникнуть этот самый резус-конфликт...проблемы могут возникнуть при последующих только... причем серьезные...
Veronika , вам очень повезло!!!

да мне просто интересно стало - является ли это патологией, когда ездила книжку в ПЦ подписывать...там ведь не всё так просто...

А я узнала, что у ребенка другой резус_фактор, когда сделала ей анализ в 3.6 года. При этом ребенок родился недоношенным. И никто-ничего... Правда у меня +,а у нее -, но сам факт показателен весьма...

я думаю это другой абсолютно случай, когда наоборот - у матери "+", а у ребенка или мужа "-" ...в этом нет ничего страшного, это не считается резус-конфликтом. у меня оба родителя с "+", а я вот получилась с "-".. и узнала об этом только когда начала к беременности готовиться и сдавать необходимые анализы...

У меня -, малышка родилась + . Вкололи на 2 сутки имунноглубулин. Покупала сама за 6 тысяч
Во время беременности сдавала кровь раз в месяц

У меня -,у мужа +. Первая дочка+. Второй сын +. Антител всю беременность не было. А у него желтуха до 4 месяцев была кошмарная...билирубин зашкаливал, сдавали из вены кровь,гоняли по врачам, в инфекционку хотели класть,отказалась. В результате выписали Элькар и все..Резус-конфликт никто из врачей в расчет не брал. Потом все само собой прошло. Третий сын тоже +,но все в порядке..

laa , а как протекали вторая и третья беременность?? как первая??

Мальвинка , ты в роддоме уже его покупала?? или заранее??

ЛяМуРрКа, я с первой дочкой лежала на удержании один раз,а так все нормально.А вот со вторым было тяжело, 2 раза на удержании, потом кровотечение -отслойка плаценты в 4 мес. Третий сын без проблем вообще. Да,иммуноглобулин не колола ни разу, в роддоме не подсказали, а потом уж поздно...